母亲甲亢，新生儿如何管理？
2016/3/24 医学界妇产科频道

     目前对于新生儿GD的治疗目前仍存在争议，最近发表在儿科学(Pediatrics)杂志上的文章拟通过文献综述的方法，总结相关研究进展以指导临床医生管理新生儿GD。

     作者：协和伟哥

     来源：医学界儿科频道

     患有Graves病的母亲孕期甲亢的发生率为0.1%-2.7%，其后代出现一过性GD的概率大约在2%-20%。GD的致病性抗体TRAb属于IgG抗体，能够通过胎盘屏障影响胎儿。一般胎儿的甲状腺在孕7周时开始发育，在孕10-12周时即可合成甲状腺激素，在孕25周时，甲状腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盘进入胎儿体内，可能导致胎儿宫内或出生后甲亢。

     胎儿甲亢最常见于妊娠晚期，主要症状包括心动过速、心衰、胎儿宫内发育迟缓、早产、颅缝早闭。有症状的胎儿甲亢，可以通过母亲服用抗甲状腺药物(ATDs)治疗。新生儿GD的症状和体征则比较多样，包括偶然发现的甲状腺肿、低出生体重、眶周水肿、眼睑收缩、高热、易激惹、腹泻、喂养困难、生长缓慢、心动过速、心功能不全、高血压、肝脾大、血小板减少等。症状和体征多不特异，常被误诊为先天性病毒感染或脓毒症，而忽视新生儿甲亢的诊断，导致死亡率高达20%。

     正常的甲状腺激素水平是新生儿大脑发育所必须的，因此，对于新生儿GD的治疗目前仍存在争议。尚没有关于管理这类新生儿的指南共识，最近发表在儿科学(Pediatrics)杂志上的文章拟通过文献综述的方法，总结相关研究进展以指导临床医生管理新生儿GD。

     1. 母亲TRAb水平与新生儿甲亢的相关性？

     有文献显示，母亲与新生儿的TRAb水平密切相关，母亲在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生儿TRAb也明显抬高。美国内分泌协会推荐，对于患有或曾经患有GD或之前曾有子代患有新生儿GD的母亲，应检测妊娠20-24周时母亲的TRAb水平。建议如果母亲TRAb阴性，新生儿不需要进行GD相关的随访；若母亲TRAb阳性或未检测，应考虑新生儿存在甲亢风险。

     2. 脐带血TRAb水平检测是否有用？

     有研究证实脐带血TRAb阳性与新生儿发生甲亢的可能性有关，而抗体阴性则新生儿发生甲亢的风险很小或没有。尽管脐带血可以提供重要的临床信息，由于血样的周转时间较长，可能会影响到TRAb水平的检测。因此，如果能尽快的检测脐带血TRAb水平，抗体结果阴性的新生儿可以不进行随访。

     3. 脐带血TSH与fT4能否预测新生儿甲亢？

     脐带血TSH和fT4反映的是胎儿的甲状腺功能，并不能预测新生儿的甲状腺功能。因此，脐带血TSH和fT4的水平并不能预测新生儿甲亢。

     4. 对于存在风险的新生儿何时检测TSH和fT4水平？

     明显的新生儿甲亢可能在一出生即出现，然而，由于母亲使用抗甲状腺药物治疗，新生儿甲亢的启动可能延迟。大约95%的新生儿会在出生后的1-29天内出现症状，并且大多数在出生后的第二周被诊断。一般建议在出生后3-5天进行甲状腺功能检测，如果在正常范围，则在出生后10-14天，复查甲状腺功能。两周后仍无异常，则不再进行常规检测。在出生后4周、2月、3月时，应进行临床评估以便筛查少数症状延迟的患者。不过也应注意TSH和fT4水平在实验分析中可能受各种因素的影响。

     5. 母亲的抗甲状腺药物会影响新生儿的表现吗？

     抗甲状腺药物(ATDs)能够通过胎盘屏障，会延迟新生儿的甲亢表现。此外，抗甲状腺药物也可以通过母乳少量进入胎儿体内，导致新生儿的甲亢诊断延迟。在哺乳期，PTU剂量<300 mg/d，甲巯咪唑MMI<20-30 mg/d，不会破坏新生儿甲状腺功能，被认为安全可靠。尽管ATDs可能延迟新生儿甲亢表现，第一次甲状腺功能检测仍要在新生儿出生后3-5天内完成。

     6. 开始进行治疗的临床指征有哪些？

     为了避免可能的短期(心衰)和长期(颅缝早闭和智力损害)并发症，在甲亢症状出现时就应该开始治疗。尚不清楚对于生化指标异常的无症状患者是否开始治疗。治疗药物可以选择甲巯咪唑，但起始剂量尚缺乏共识，常用剂量一般0.2-0.5 mg/kg/d。对于足月儿，推荐甲巯咪唑0.625 mg，每日两次(对于3 kg左右的新生儿，0.4 mg/kg/d)。需每周进行生化和临床评估，直到疾病稳定。对于交感神经兴奋的患儿，如高血压、心动过速和喂养困难，可以加用心得安2mg/d，分两次服用，持续1-2周。住院治疗的患者，应保证足够的液体和卡路里补充和稳定体温。血流动力学不稳定、呼吸困难或心力衰竭的患者，需在NICU治疗，可以考虑波尼松龙2 mg/kg/d短期使用。

     7. 抗甲状腺药物治疗需要持续多久？

     因母亲GD导致的新生儿甲亢多为自限性，持续时间主要由母亲来源的TRAb在新生儿循环中的清除率决定。TRAb的半衰期大约12天，根据体内的TRAb水平，新生儿GD通常在出生后6个月内缓解。在治疗期间，应该每周检测甲状腺功能，直到激素水平稳定，随后每两周检测一次，治疗一般持续1-2月。

     8. 新生儿甲状腺功能是否存在其他的异常？

     母亲患有GD的新生儿，除了可能发生新生儿甲亢外，还可能出现一过性甲状腺功能减退、一过性高甲状腺激素血症。临床医生应熟悉甲减的症状，包括喂养困难、疲倦、黄疸持续、肌张力减退、皮肤干燥、腹胀、囟门大、脐疝、生长缓慢等。当甲减诊断确定后，应给予左旋甲状腺素10 μg/kg/d进行治疗。

     由于母亲GD引起的新生儿甲亢需要早期的诊断和治疗，以预防潜在的高死亡风险。希望通过本文献综述能够有助于临床医生管理这类患者。

     本文翻译自：van der Kaay DC, Wasserman JD, Palmert MR. Management of Neonates Born to Mothers With Graves’ Disease. Pediatrics. 2016;137(4):e20151878

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