魏丽惠教授：何为子宫颈癌筛查最优策略？
2016/3/25 医学界妇产科频道

    

     近日关于HPV疫苗年内即将在国内上市的新闻炒的火热，那么除了宫颈癌疫苗，你对宫颈癌筛查了解多少？各种宫颈癌筛查策略优缺点都有哪些？?

     作者：d小编

     来源：医学界妇产科频道

     3月12日，2016中国子宫颈癌最佳筛查方案学术研讨会暨CSCCP——金域论坛在金域检验广州总部召开，CSCCP主席、中国医师协会妇产科分会副会长、北京大学人民医院魏丽惠教授就中国宫颈病变筛查策略进行了演讲，小编将演讲中精彩的部分进行了梳理。

    

     魏丽惠教授演讲《中国宫颈病变筛查策略探讨》

     在世界范围内，子宫颈癌是妇女常见恶性肿瘤，在一些发展中国家，是妇女的头号死因。子宫颈癌的防治依然是全球重任。虽然随着全球采取的一系列防治措施，子宫颈癌的发病率和死亡率有所下降，但也有新的特点：1.腺癌发病率升高；2.发病年龄年轻化。

     到底如何降低子宫颈癌的发病率和死亡率呢？发达国家的经验是：1.有组织、有一定人群覆盖面并保证质量的筛查；2.对筛查出的高危人群(癌前病变和早期子宫颈癌)加以干预和治疗，是降低子宫颈癌的发生率和死亡率的重要环节。魏丽惠教授特别强调，只筛查不治疗的筛查只是在做无用功；3.子宫颈癌疫苗的推广和使用。

     对于国内尚未批准引进的HPV疫苗，WHO的立场是：

     1.建议具备条件的国家引入HPV疫苗常规接种；

     2.HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相关HPV基因型的女性接种效果最佳；

     3.引进HPV疫苗时，首先应考虑在作为主要目标人群的青春期早期女孩中实现较高的接种率；

     4.接种疫苗后，并不意味着未来不需要接受宫颈癌筛查；

     5.HPV疫苗的引入应作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病策略的一部分。

     一、美国宫颈癌筛查策略变迁

     关于“高危”HPV检测的临床应用也经过了一系列变迁(如下图)，2012年ACOG/ACS将联合筛查(细胞学+HPV)作为首选，2014年，FDA批准HPV检测用于宫颈癌一线初筛，并规定筛查年龄从25岁开始。

    

     (一)2012美国癌症协会(ASC)/美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)/美国临床病理学会(ASCP)筛查指南：将单独细胞学筛查和联合筛查作为首选

     1.<30岁的女性进行单独细胞学筛查，不做HPV检查。

     2.>30岁以上女性强调细胞学和HPV的联合筛查。

     3.<21-29岁：细胞学筛查，阴性每3年一次；细胞学检测，阴性者每3年1次。

     4.>65岁：如筛查正常，可以不再筛查。

     5.接种疫苗者：按照上述常规筛查。

     6.子宫次全切除者：按照上述常规筛查；全子宫切除者：不再筛查。

     (二)2014 FDA 批准HPV检测单独用于初筛

     1.2014年美国FDA批准了HPV用于宫颈癌的一线筛查：HPV阴性可以定期随访，HPV阳性如果是16或18型阳性，转诊阴道镜进一步检查，其他12阳性者需要进一步细胞学检查，决定是否需要阴道镜。

     2.存在问题：与ASC/ASCCP等指南不一致：

     (1)筛查的时间间隔问题，在FDA批准文件中没有进一步明确。

     (2)< 30岁妇女使用HPV初筛，因HPV感染比例高，如16/18型阳性直接转诊做阴道镜，是否会增加阴道镜的转诊率？

     (3)被筛查出HPV阳性的妇女将HPV阳性等同于宫颈病变，产生不必要的心理负担。

     (三)2015过渡期指南：将单独高危型HPV检测纳入初筛选择之一

     1.为确定筛查最佳方案，美国ASCCP等学会推出了HPV初筛过渡期指南，过渡期指南制定原则：

     (1)没有哪种癌症筛查检测方法能够检出所有已发或早期宫颈癌病例。

     (2)基线筛查时检出更多CIN3+和后续筛查时检出较少CIN3+被视为有益。

     (3)阴道镜检查次数的增加被视为筛查危害的替代。

     2.过渡期指南更新重点：

     (1)HR-HPV初筛起始年龄为25岁。

     (2)HR-HPV初筛阴性后，再次筛间隔时间应为3年。

     (3)HPV16/18型阳性者，有高度的病变风险，应立即阴道镜。

     (4)HPV16/18型之外的其它12种高危HPV阳性者，应结合细胞学分流。

     (5)临床医生如果选择HR-HPV初筛，应使用被FDA批准的，具备初筛适应证的HR-HPV检测方法。

     (四)2016美国妇产科医师学会指南：单独细胞学或联合筛查仍为初筛首选

     1.2016年美国妇产科医师学会又发布了子宫颈癌的筛查和预防实践新的指南，以替代2012年的实践指南。

     2.新指南中坚持了将2012年指南的常规内容作为A级证据，并强调了B级证据(有限及缺乏一致的科学证据)，包括：

     (1)具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性应从自发消退或恰当治疗后连续筛查满20年，即使超过65岁也应筛查。

     (2)对于25岁及以上的女性，也可以考虑用FDA批准的HPV检查为主的筛查代替目前的细胞学为主宫颈癌筛查方案。然而目前的大多数学会的指南中，单独细胞学筛查、或联合筛查仍为首选推荐方案。

     3.目前美国双筛率约30%，只有少数女性做单独HPV检测。

     二、我国的宫颈癌筛查现状

     与美国的84%、英国的79%相比，我国的宫颈癌筛查覆盖率仅为17%还远远不够。虽然2000年就开始引进HPV检测技术，但是目前尚未看到国产的HPV检测方法符合指南要求的临床验证数据报道，过分使用HPV分型检测会导致阴道镜的转载增加，从而造成过度诊断和治疗。

     2014年国家卫计委组织了300万农村妇女进行免费筛查，但由于在全国各地试点中被采用的HPV筛查方法多种多样，临床上检测HR-HPV方法也不统一，不规范，筛查结果受到影响。同时得出的HPV阳性结果会造成假阴性以及假阳性女性的焦虑。

     (一)我国HPV与子宫颈癌感染情况分析：

     1.我国HPV感染在筛查人群中占14%~18%。

     2.一项对7个地区(山西、江西、河南、新疆、深圳、上海、北京)的大样本调查结果显示：20~45岁妇女高危型HPV感染率农村为14.6%，城市13.8%。观察2年以上CIN2约40%逆转，但HPV16阳性者较其他高危型逆转者少。

     (二)适宜筛查技术的选择要点：

     1.当前从以细胞学为主体的宫颈癌筛查策略向高危型HPV检测策略的转变，是宫颈癌筛查领域内的重要变化。

     2.应用HPV筛查，无疑提高了以细胞学为初筛的敏感性，同时克服我国细胞学专业人员极度缺乏的困难。

     3.由于没有任何一种检测方法可以完全地检出目标疾病，所以依然存在少数HPV阴性的特殊病例。

     4.另外宫颈腺癌在筛查和诊断中也有一定的难度，应加以注意避免遗漏。

     魏教授最后总结道，随着国家对宫颈癌防治工作的重视，在临床研究的基础上，我国的子宫颈癌筛查与防治将退步走向规范化和科学化。结合我国现状，在今后相当一段时期内，我国还需要采用多元化的筛查策略。尤其迫切需要建立一个全面的预防和控制系统，结合了宫颈癌筛查和人类乳头状瘤病毒疫苗接种，以减少在中国女性宫颈癌的负担。中国宫颈癌防治工作责任重大，还有很长的路要走。

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