人工破膜——不只是那么简单的一“戳”!
2016/4/13 医学界妇产科频道
人工破膜，就那么“戳”一下，也是很有讲究的!
作者：刘睿
来源：医学界妇产科频道
人工破膜，又称“人工破水”或“人工放水”。通俗讲，就是用小针头或小钳子把囊括胎儿的羊膜刺破，跟“戳”气球有点像。不过，为什么要去“戳”破那“无故”的“保护膜”，哪些情况绝对不能去人工破膜？人工破膜的核心环节有哪些？人工破膜对妈妈和宝宝可能存在哪些潜在的威胁……这些，都需要我们仔细去权衡的。
那些“力挺”人工破膜的“铁杆”理论
目前，国内外相关学者对于人工破膜的“黄金时机”设定在第一产程的活跃期。主要是因为活跃期扩张速度加速，宫缩增强，先露部下降加快，同时产妇经过较长时间的体力消耗，胎儿在宫腔内经受其机械作用力也加强，较容易出现子宫收缩乏力和胎儿宫内缺氧等变化。
在活跃期尽早行人工破膜有以下作用：
1、前列腺素增加
主要是因为破膜后羊膜细胞中溶酶体释放磷酸脂增加，促进前列腺素的合成，使血清和羊水中的前列腺素突然增加，宫缩的强度及频率明显增加。大量前列腺素可促进宫体平滑肌之间缝隙连接的形成，缝隙连接点出现及数目增多可使子宫肌层的收缩波易于传播，使子宫肌纤维的收缩协调而有力，从而形成有效的分娩产力。
2、促进宫颈扩张
宫颈成熟与否是决定能否顺利阴道分娩的一个重要因素。破膜后前列腺素的增加可以使贮存在宫颈白细胞内的胶原酶及弹性蛋白酶释放，进而导致胶原降解，促使宫颈软化成熟，有利于宫口扩张，加速产程的进展。同时破膜后胎头可直接压迫宫颈，起到机械性扩张的作用。
3、缩宫素释放增加
人工破膜后，随着羊膜囊的消失，胎头可直接接触并压迫子宫颈，使宫颈旁的神经丛受到刺激，反射性地加强了子宫收缩的起搏点，并使垂体后叶素分泌增加，缩宫素释放相应增加，增强子宫肌对缩宫素的反应性，进一步加强子宫收缩的强度。
4、早期人工破膜有利于观察羊水变化
正常情况下，胎膜多在宫口近开全时自然破裂，但此时很多产妇已出现不同程度的羊水粪染，胎儿可能已出现宫内窘迫。因为胎儿缺氧的征象往往先有羊水的粪染，再出现胎心音的改变。早期人工破膜可以直接观察到羊水的动态变化，便于早期发现胎儿在宫腔内的异常状况，尽早处理。
看完之后是不是想赶紧去试试人工破膜带来的“快感”——加速产程!尤其是在产科或产房值夜班的助产士姐姐们，只要轻轻一“戳”，宝宝就可以“快快出来”啦，咱也可以眯上一两个小时了……不过，真的是这样吗？每个在产房待产的产妇都可以在活跃期人工破膜加速产程吗？理论和现实的差距又有多少？这，就要涉及到有关人工破膜的指征、破膜条件和禁忌证以及破膜后的种种注意事项!
人工破膜指征
1、引产
对于有引产指征需要提前分娩或预产期延长需要终止妊娠，且宫颈已成熟，宫口扩张大于1cm以上，BISHOP评分大于6分者，可行人工破膜促进宫缩，增强宫缩，缩短引产时间，属于机械性刺激引产方法的一种。不过单用效果不佳，多与水囊、促宫颈成熟药物联合应用加快进程。
2、第二产程胎膜未破
对于无阴道分娩禁忌的产妇，到第二产程胎膜还木有破，说明宫缩强度不够或者胎膜太过“皮实”，“产门”开全了，也不愿“掀起自己的盖头”，此时助一臂之力轻轻“戳”破那层膜也算是晓之以情，动之以理啦，不然宝宝“喊”破天也出不来!
3、胎儿监护
产程中需要进行胎儿内置电子监护仪或胎儿监护异常需要行胎儿头皮血样本采集时使用。这个，在国内用的比较少，一般如果发现持续的NST异常，为了保险起见，国内的医生或孕妇双方都更倾向行剖宫产终止妊娠。
4、了解羊水情况
在产程中或分娩前胎心监护异常或超声提示羊水量处于临界值以下，且无人工破膜禁忌，可在破膜后了解羊水情况，确定分娩方式。
5、宫腔内减压
产程中不协调宫缩引起或准备自然分娩羊水过多的产妇，可行人工破膜减轻宫腔压力。
6、胎盘早剥的早期处理
对于轻度显性胎盘早剥患者，可以在发病早期通过人工破膜进行干预。人工破膜后羊水的流出可以促进子宫收缩，减少继续剥离，减轻剥离处的压力，减少促凝物质进入母体血液循环。
人工破膜适应证
1)骨盆测量结果无异常。
通俗地讲，就是不能有头盆不称，尤其是绝对头盆不称。绝对头盆不称是剖宫产的绝对指征，把一个肯定要做剖宫产孕妇的胎膜戳破，是何居心!所以，骨盆正常，可以经阴道分娩或试产者才考虑人工破膜!
2)宫颈条件成熟，宫口可容一指以上。
3)胎头已固定。
如果胎头和骨盆衔接的不好，破膜后有发生脐带脱垂的风险。
人工破膜禁忌证
和适应证恰恰相反，主要包括：
1.明显头盆不称；
2.产道异常、胎位不正；
3.宫颈不成熟；
4.发生脐带脱垂可能；
5.严重生殖道感染；
6.其他各种不宜经阴道分娩者。
手把手教你人工破膜
1.术前准备：排空膀胱、听胎心、取膀胱截石位、消毒、铺巾，行内诊了解宫颈扩张及先露情况。
2.破膜时机：宫缩间歇期。
3.核心步骤：
触：用手指进入扩张的宫颈触摸到前羊水囊；
放：在手指引导下，将齿镊/钳置于羊膜囊表面；
戳：在宫缩间歇时用钳(镊)尖钝性戳破胎膜，让羊水缓慢流出；
堵：检查的手指暂时“堵”在阴道内，以免羊水流出过速。
4.注意事项
1)若破膜后羊水流出不多，可用手指扩大胎膜破口或将先露部稍向上推，使羊水有利流出；
2)羊水过多者，穿刺点应略高于子宫内口水平，使羊水沿针头流出。羊水大量流出时，应用手堵住宫口，使羊水缓慢流出，防止流出过快引起的腹压骤降性休克、胎盘早剥、脐带脱垂；
3)破膜后了解羊水情况，确认胎方位及宫缩时先露下降情况，严密监测胎心胎动及宫缩。
4)保持外阴清洁，定时消毒护理；
5)先露未完全入盆者禁止下地活动；
6)破膜后出现血性羊水者应警惕胎盘早剥的可能；
7)对于行破膜术引产者，若在2～6小时无宫缩者，可静滴缩宫素；
8)破膜后12小时易发生绒毛膜羊膜炎等感染，对于人工破膜12小时以上尚未结束分娩者必须使用抗生素预防感染；
9)人工破膜同时行人工剥膜有发生羊水栓塞可能，应避免同时破膜和剥膜。
所以，人工破膜真不是那么简单“一戳”，这一“戳”一定要做到心中有数，考虑到可能出现的结果。对于没有破膜指征的孕妇，千万不要去动她，不然发生感染、脐带脱垂、胎盘早剥，可是要闹腾一阵子的啦!
参考文献
1.F. Cunningham，etal.Williams Obstetrics 24th。
2.刘兴会，漆洪波，等。难产[M]，人民卫生出版社，2015年10月第1版。
3.曹泽毅，等。中华妇产科学(第三版)[M]，人民卫生出版社，2014年2月第3版。
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