台湾医生怎么处理凶险的疤痕妊娠？
2016/4/19 医学界妇产科频道

    

     对于“二胎”、“三胎”，台湾医师更有经验。当二胎与疤痕妊娠“狭路相逢”，医师该如何“见招拆招”？

     二胎政策的开放，让不少父母准备再次“造人”，为自己的孩子添一个弟弟或妹妹。而一胎是剖宫产的妈妈，除了要考虑经济、时间、身体因素，还要提防一种凶险的异位妊娠——疤痕妊娠。疤痕妊娠常导致大出血及子宫破裂，极易危及母婴生命。

     台湾地区未实行过计划生育政策，近年来由于年轻人不愿生育，出现“少子化”现象，地区还出台政策鼓励生育。对于“二胎”、“三胎”，台湾医师更有经验。在“博彩两岸 惠泽母婴”台湾学术访问活动中，我们邀请到台安医院助理医务副院长、原妇产部主任陈思铭医师进行分享：当二胎与疤痕妊娠“狭路相逢”，医师该如何“见招拆招”？

    

     陈思铭医师

     危险的“小概率事件”

     在剖宫产后行超声检查可以发现，刀口处并不是平整的，而会呈一个楔状的凹陷，胚胎着床于此即可造成疤痕妊娠。此外，因刮宫或人工剥离胎盘造成子宫内腔有伤口的女性也会发生疤痕妊娠。

     陈思铭医师指出，疤痕妊娠是个“小概率事件”，仅占剖宫产后(或子宫有损伤)女性宫外孕的6%，发生概率为1/2000，且不随剖宫产次数增加而变化。不过，子宫腺肌病及体外受精会增加疤痕妊娠的风险。

     如何“揪出”疤痕妊娠？

     如果不幸“中招”，“揪出”疤痕妊娠就成为了最关键的一步。疤痕妊娠最常见的临床症状是阴道出血，其次是下腹疼痛；但有时该疾病十分隐匿，直至子宫破裂之前都不会发生出血，一旦破裂即可能发生失血性休克。所以，对于有剖宫产史的育龄女性，凡出现月经异常、下腹疼痛或阴道出血的情况，必须进行妊娠试验确定是否怀孕。

     确定怀孕后，需进行超声检查探明位置。有时胎盘可植入深达膀胱壁，甚至刺入膀胱。检查可发现膀胱与子宫前壁间存在滋养层、孕囊与膀胱间子宫肌层缺失、宫腔无胎儿等现象。磁共振成像及宫腔镜检查可进一步辅助探明位置。

    

     治疗也需“个性化”

     疤痕妊娠的治疗方法在国际上没有指南或共识推荐，通常需要医师综合考虑孕妇情况进行选择，有注射、手术、期待疗法三种。疤痕妊娠的注射疗法较为简便，包括局部注射5 mEq氯化钾，或进行局部/全身的甲氨蝶呤治疗(胎儿心脏活动存在的情况下)。注射疗法适用于疤痕妊娠早期即被诊断出的孕妇，血hCG值最好应小于8000 mIU/ml。然而，注射疗法进程缓慢需要长时间追踪，存在大出血和子宫破裂的风险，在最坏的情况下将不得不进行子宫切除术。

     手术治疗方法包括开腹或腹腔镜孕囊切除术，以及宫腔镜下清宫术。相较注射疗法，手术疗法避免了风险，同时能在手术过程中修复缺陷部位。对于胎盘植入深达膀胱者，贸然手术是不恰当的，应先行子宫动脉栓塞术，令手术时出血量减小，避免手术时大出血危及生命。不管是注射还是手术疗法，都需要尽早进行诊断，诊断越晚，治疗成功率越低。

     对于期待疗法，陈思铭医师认为是不可取的。期待疗法具有近2/3的失败率，且失败后再行手术治疗非常困难，易造成孕妇死亡。

     “剖宫产应当是一个不得已的医疗行为。”陈思铭医师在讲座最后总结，“许多妈妈因为害怕疼痛，往往在第一胎时选择剖宫产。而作为医者，我们有必要提醒妈妈们疤痕妊娠的风险，要尽量采用顺产的方式，这是防止疤痕妊娠最好的办法。”

    

     提问环节实录

     问：甲氨蝶呤(MTX)治疗一般剂量为多少？如何判断注射有效？

     答：一般来说为(孕妇)每公斤体重1 mg，有时也直接采用50 mg，剂量过高如超过80 mg可引发骨髓抑制。

     因半衰期较长，我们会在第一次注射后48小时行hCG检测查看效果，如可以降低一半，则认为是有效的。

     问：疤痕妊娠到孕中期甚至孕晚期才发现怎么办？

     答：我们遇见过这样的患者，甚至拖到生产时再来的也有。此时只能尽早引产或直接接生，出血量在7000-8000 ml，预后也很差。所以一定要在发现怀孕的第一时间进行超声检查。

     问：先药物注射降低hCG再行微创手术的治疗方法可以采用吗？

     答：可以，但一般我们不会采用这样的方式，会直接进行手术治疗。因为像甲氨蝶呤还是具有一定风险的，毕竟这是一种抗癌药物。

    

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