肩难产的预防和处理
2016/5/5 医学界妇产科频道

    

     肩难产属产科急症,一旦发生,对母儿均可产生严重的影响,应该如何处理呢?

     作者: 张方林

     来源: 医学界妇产科频道、人民卫生出版社联合发布

     1、预防

     肩难产属产科急症,发生率虽低,一旦发生,对母儿均可产生严重的影响,助产人员应熟练掌握肩难产的紧急处理手法。

     (1)警惕下列高危因素:

    

     (2)妊娠期糖尿病(GDM)孕妇或有GDM高危因素孕妇,即使胎儿体重未达4000g,也应警惕肩难产的发生。

     (3)B超估计肩难产风险:妊娠后期对胎儿体重估计误差较大,应联合测定胎儿双顶径(BPD)、胸径、腹围、股骨长等多项指标综合判断,提高估计胎儿体重的准确率。

     (4)除非估计超巨大儿(预计胎儿体重≥4.5kg),不建议对所有巨大儿采取选择性剖宫产。

     (5)产时McRobert体位(即屈大腿法),可增大骨盆入口前后径,有助于前肩娩出。

     (6)接生时采用“头肩手法”,即胎儿连续娩出至前肩后再清理口咽。

     2、识别肩难产

     (1)典型体征(乌龟征):胎头娩出后因胎肩嵌于耻骨联合上方,使胎头回缩于阴道口。

     (2)胎头娩出后前肩娩出遇阻,或常规娩肩手法不能顺利娩出前肩。

     3、处理

     (1)美国妇产科学会介绍七字口诀“HELPERR”:

     1)Help:请求帮助,通知产科、麻醉科、新生儿科医师到场。执行以下操作时由助手掌握时间,每项操作时间控制在30~60秒,不可久滞于某一操作。

     2)Evaluate:估计是否需要会阴切开(肩难产为胎肩嵌于骨盆入口上方,并非软组织梗阻,初产妇或需进入阴道操作时才考虑切开)。

     3)Legs:屈大腿(McRobert体位):助手将产妇双大腿猛力屈向腹壁,使耻骨联合上移,解除对胎肩的梗阻。同时进行步骤⑷。

     4)Pressure:助手在产妇耻骨上按压以松动前肩,手法同心外按压。

     5)Enter:进入阴道的操作:

     ①Rubin法:一手沿骶凹入阴道内,在胎儿前肩后方推动肩胛使肩内收,以缩小双肩径并旋转至斜径上。

     ②Wood法(旋肩法):在后肩前方推动肩胛使胎儿双肩径旋转至斜径上,常和 Rubin手法配合使用,更易成功。

     ③反向Wood法:后肩胛的后方向前推动胎儿后肩,使胎肩旋转至斜径上。

     6)Remove:后肩娩出法,手深入阴道,压屈后肘使其屈曲于胸前,以洗脸式牵拉出后臂,后肩随即娩出。

     7)Roll:Gasbin法:翻转孕妇体位成掌膝位。

     (2)中文五字诀:屈、压、转、牵、翻。

     1)屈:屈大腿。

     2)压:耻上施压以松动前肩嵌顿。

     3)转:手入阴道将胎儿双肩径扳转到骨盆斜径上。

     4)牵:手入阴道牵出胎儿后臂(后肩娩出法)。

     5)翻:翻身转成掌膝位。

     (具体手法参照HELPERR口诀)

     (3)其他方法(在上述方法都失败后才考虑采用):

     1)后腋窝软绳牵出法:助产者一手持纱布条,从胎儿后肩背侧送入,经后腋窝绕出到腋前,轻拉纱条两端使后肩在阴道口后方显现而娩出后肩,则前肩可顺势而下。

     2)胎头复位剖宫产法(Zavanlli法):估计为不能娩出型肩难产,胎心尚好,无其他产科并发症时,可试将胎头复位,改行剖宫产术。此法国内没有报道,应慎用。

     方法:静脉滴注宫缩抑制剂(如盐酸利托君)后,将胎头转成枕前位,并令其俯屈。左手二指按压阴道后壁,右手将胎头按产轴方向缓缓返纳回阴道内,尽量将胎头推回到坐骨棘水平,并用力固定住,紧急行剖宫产术。

     注意:如脐带已钳夹切断,不可行此操作。

     3)断锁法:钩断前锁骨,缩小双肩径。

     4)耻骨联合切开术。

     4、产后检查

    

    

     (本文节选自人民卫生出版社出版的《产科速记》,点击阅读原文可购买此书。)

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