孕期,关于孕酮的那些争议
2016/5/6 医学界妇产科频道

     对于孕酮的争议问题,如何解决呢?

     作者: 刘磊

     来源: 医学界妇产科频道

     孕期到底要不要常规监测孕酮变化?对于先兆流产的孕妇,要不要使用孕激素进行保胎?这两个问题的答案一直存在争议。下面将总结一下针对该问题的现有的临床证据和研究结果。

     孕激素作用及特点

     1.孕激素可使处在增生期的子宫内膜进一步增厚,并进入分泌期,从而为受精卵的着床提供适宜环境。

     2.孕酮还可以降低子宫平滑肌细胞的兴奋性,抑制母体对胎儿的排斥反应。

     3.妊娠8周以内孕激素有黄体分泌,此后孕酮产生和分泌由胎盘提供,形成妊娠8至12周期间的孕激素的黄体转胎盘期。

     孕期,要不要检测孕酮

     对于孕期到底要不要检测孕酮水平,国内外也一直存在争议。有人认为血清中孕酮水平的血清水平波动很大,瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量,推荐孕早期以hCG测定评估妊娠状态。2012年9月Verhaegen J等在《英国医学期刊》上报道,他们对9436个孕早期伴有腹痛或阴道流血的孕妇进行系统回顾分析发现,孕酮测定能够预测妊娠的结局,较低的孕酮水平的孕妇一般妊娠结局不良。然而,2016年3月Pillai RN等在《Hum Reprod Update》上报道,他们通过对先兆流产患者血清标志物的系统回顾分析来预测这些患者的妊娠结局,研究发现先兆流产患者血清CA125水平对预测妊娠结局具有较高的价值,但是最常使用的血清HCG和孕酮检测对先兆流产的妊娠结局无预测价值。

     国内关于孕酮补充的观点

     对于流产物的遗传学检查表明,50%流产的原因是胚胎染色体异常,因此传统上对于先兆流产患者,在向孕妇充分解释流产的相关病因并交代相关风险的基础上,建议其注意休息,避免情绪紧张,同时予以心理治疗直至症状消失。国际上对于先兆流产时是否需要补充孕激素是有争议的,目前没有充分证据支持补充孕激素可以减少先兆流产患者最终发生流产的几率。

     先兆流产是否需要补充孕激素需要综合考虑患者年龄、体检和实验室结果,孕激素的用法是经验性的。对于黄体功能不足者可给予黄体酮 10-20 mg,每日或者隔日肌肉注射一次,经治疗 2 周,若阴道流血停止,B 超检查提示胚胎存活可继续妊娠,若临床症状加重,B 超提示胚胎发育不良,hCG 持续不升或者下降,考虑流产不可避免,应终止妊娠。

     对于不明原因复发性流产患者是否应给予黄体支持及孕激素补充是有争议的。一项关于复发性流产的随机对照、半随机对照 Meta 分析显示,对不明原因复发性流产患者给予黄体支持及孕激素补充是有益处的,但是没有证据支持在早中孕期常规予以孕激素补充可以减少流产的发生。目前一般经验用药为排卵后 3d 开始至孕 10 周。可以选择阴道内用黄体酮200 mg/tid或者阴道内用黄体酮凝胶90 mg/qd,也可以选择口服微粒化黄体酮100 mg/bid或tid。

     系统回顾分析表明,孕期黄体支持是安全的,不增加妊娠期高血压疾病、产后出血、早产、新生儿先天性畸形、低出生体质量的发生率。

     国外关于孕酮补充的观点

     1.2015 欧洲孕激素学会(EPC)关于应用孕激素预防和治疗先兆流产或复发性流产指南建议:对于有先兆流产女性,使用地屈孕酮可降低自然流产率。对于有三次或以上复发性流产史的孕妇,地屈孕酮可降低流产率。

     2.2011年3月Wahabi HA等在《cochrane database of systematic reviews》中报道,在一个84名研究对象参与的系统回顾分析中,他们发现没有证据支持常规孕激素可以减少先兆流产的发生。

     3.2011年11月Wahabi HA等在《cochrane database of systematic reviews》上报道,通过对421名研究对象参与的系统回顾分析来明确孕激素在先兆流产治疗中的安全性和有效性。他们发现孕酮的使用能有效防治先兆流产的发生,且孕酮不会增加孕妇妊娠高血压或产前出血的风险,也不会增加新生儿先天性畸形的发生率。

     4.2012年12月Carp H发表在《gynecological endocrinology》上的一篇关于660研究对象参与的孕酮治疗先兆流产的系统回顾指出,与对照组相比,地屈孕酮使用能够降低流产率。

     参考文献:

     [1] Wahabi H A, Abed Althagafi N F, Elawad MAl Zeidan R A. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2011;3):Cd005943.

     [2] Wahabi H A, Fayed A A, Esmaeil S AAl Zeidan R A. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2011;12):Cd005943.

     [3] Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage. Gynecol Endocrinol 2012;28(12):983-90.

     [4] Verhaegen J, Gallos I D, Van Mello N M, Abdel-Aziz M, Takwoingi Y, Harb H, Deeks J J, Mol B WCoomarasamy A. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies. Bmj 2012;345(e6077.

     [5] Pillai R N, Konje J C, Tincello D GPotdar N. Role of serum biomarkers in the prediction of outcome in women with threatened miscarriage: a systematic review and diagnostic accuracy meta-analysis. Hum Reprod Update 2016;22(2):228-39.

     [6] Schindler A E, Carp H, Druckmann R, Genazzani A R, Huber J, Pasqualini J, Schweppe K WSzekeres-Bartho J. European Progestin Club Guidelines for prevention and treatment of threatened or recurrent (habitual) miscarriage with progestogens. Gynecol Endocrinol 2015;31(6):447-9.

     [7] 孙赟,刘平,叶虹,伍琼芳,刘欣燕,杨慧霞,李蓉,乔杰.黄体支持与孕激素补充共识[J].生殖与避孕,2015,35(1):1-8.

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