FIGO：产时胎儿监护指南解读
2016/5/18 医学界妇产科频道

     胎儿娩出前，其氧供完全依赖母亲的呼吸和循环，胎盘血流灌注，胎盘气体交换以及脐带和胎儿的血液循环。

     作者：赵建林 李钦 漆洪波

     来源：《中国实用妇科与产科杂志》

     19世纪开始，胎心听诊逐渐成为产时监护的常规内容，并且成为胎儿监护的重要方式，尤其是在低危妊娠以及欠发达地区。20世纪很多技术上的突破，使多种持续电子胎心监测和宫缩监护设备在20世纪50年代和20世纪60年代早期得到了长足的发展，最终在20世纪60年代后期胎心宫缩图(CTG)开始商用。胎儿头皮血测定技术也在同期进入临床使用，其他监测产时胎儿状况的技术也相继发展起来，包括持续的胎儿血pH值监测、胎儿乳酸测定、胎儿脉搏血氧饱和度测定，胎心ST段分析。

     1985年，国际妇产科联盟(FIGO)围产医学标准委员会制订了“胎儿监护指南( 1987年出版)”。该指南是胎心监护历史上的一个里程碑，因为这是第一次对CTG监护基本内容如专业术语、应用指征、采集技术以及结果的解释达成了广泛的共识。但是随着临床实践经验总结，该指南自然而然也显得过时了。

     新指南的推出是为了更新老的指南，同时扩充了所有目前可用的产时胎儿监护技术。最终为了促进产时胎儿监护的发展，减少围产儿死亡和远期后遗症，同时减少不必要的产科干预。

     指南共分为4个章节，分别为：胎儿氧合生理和产时胎儿监护主要目的、胎儿监测的辅助技术、胎心宫缩图、胎心的间断听诊。本部分主要对前两个章节进行解读。

     1、胎儿氧合生理和产时胎儿监测主要目标

     1.1 胎儿监测的主要目标

     (1)及时发现氧供不足胎儿，以保证在发生损伤前能够采取恰当的干预措施。(2)保证足够的氧供以避免不必要的产科干预。需要强调的是为了防止出现不良结局，胎儿监护需要及时的临床响应，同时必须随时有充足设备和接受过训练的医务人员。

     1.2 氧供对胎儿的重要性

     氧供对胎儿的重要性毋庸置疑，在胎儿娩出前，其氧供完全依赖母亲的呼吸和循环，胎盘血流灌注，胎盘气体交换以及脐带和胎儿的血液循环。上述任一环节的异常均可能导致胎儿动脉血氧饱和度的下降(hypoxemia)，并且最终会导致组织缺氧(hypoxia)。虽然某种程度的低氧血症几乎发生于所有分娩中，但是缺氧强度、持续时间、缺氧的重复情况以及胎儿在此情况下个体变异情况决定了最终缺氧的严重性。

     解读：二氧化碳(CO

     <sub>阴道分娩过程中须干预的指征是：pH<7.20以及乳酸>4.8 mmol/L，并且乳酸的临界值通常用于决定干预的必要性。干预的目的在于使CTG正常或者尽快结束分娩。

     解读：3项研究总计180例正常CTG孕妇的胎儿头皮血pH值的评估结果显示：阴道分娩过程中胎儿头皮血最低pH7.18～7.21，根据以上数据得出：第一产程中胎儿酸中毒定义为胎儿头皮血pH<7.20。

     FBS监测提示可疑酸中毒的情况下，应该采取相应的措施提高胎儿的氧合状态，如果胎心监护显示持续异常，20～30 min内需再次行FBS，pH或者乳酸正常的情况下通常不需要进一步处理。但是如果胎心监护一直处于异常状态，60 min内需再次行FBS。第二产程乳酸值正常可有力的说明无胎儿缺氧和酸中毒。如果胎心监护持续异常，但是至少3次FBS测定结果正常的情况下，60%可安全阴道分娩。

     2.3 局限和风险

     FBS技术主要用于中欧和北欧地区，该技术全球应用数量少的原因是患者及医生接受度差。此外，此技术需要花时间，在决定进行FBS和结果显示之间平均需18 min。阴道分娩过程中需动态观察胎儿缺氧和酸中毒，FBS提供的信息很快就就失去意义，需要重复进行。通常在分娩早期很难操作并且存在感染和出血的风险。此外，该技术仍需要实验室技术支持来测量血气和乳酸。在美国，FBS几乎被废除，因为通过对胎心监护的观察和分析可以达到与FBS相当或者更高预测正常和不良结局的价值。

     3、胎儿头皮刺激

     胎儿头皮刺激(FSS)的主要目的是在CTG显示变异性下降的情况下区别胎儿深睡眠和缺氧及酸中毒。FSS可造成胎儿胎心率加速表现后恢复正常[9]，这种情况下CTG示反应型，当刺激未引起胎心率加速表现或者当胎心率出现加速后紧接着胎心率变异性降低，则对胎儿缺氧和酸中毒的阳性预测价值是可疑的。

     解读：FSS包括检查者用手触摸胎儿头皮，用钳子刺激胎儿皮肤或者摇晃孕妇腹部。用手触摸胎儿头皮是开始最早且应用得最广的一种方式，无侵入性，并且与其他方式相比对胎儿缺氧和酸中毒的预测价值相当。

     4、计算机分析胎儿监测信号

     CTG信号的计算机分析的应用是为了克服观察者对图像结果分析的主观认识偏差以及对一些很难肉眼评估的CTG图像如变异性进行客观的评价。伴随着计算机分析方式的不断发展和优化，分娩期胎儿监测信号的计算机分析是一种相对新颖但是有前途的技术。目前，此技术需谨慎使用并且需要进一步的研究来评估它监测胎儿缺氧和酸中毒以及预防不良结局的能力。

     解读：计算机分析与专家的解读结果相比大致上大同小异。然而各个系统之间的比较非常困难。新生儿出生前一段时间进行胎心监护图形的计算机分析可以较好预测新生儿酸中毒。近年来，两大计算机分析系统对CTG的标准化分析的多中心随机对照试验(RCT)正在进行中，研究结论值得期待。

     5、脐血血气分析技术的解读和误区

     新生儿脐动脉和静脉血血气分析可客观判断是否发生胎儿缺氧和酸中毒。脐血血气分析不需要断脐，但是由于出生后血气浓度变化很快，因此，测定需尽快完成。即使脐带双向钳夹，脐血血气分析亦最好在15 min内完成，因为血气和乳酸浓度随时间的延长改变很快。尽可能少的混入空气的前提下，脐血应吸入到2个1～2 ml且预先肝素化的采血管中(如果没有，可以把少量肝素吸入采血管中)。采血后，去除可见气泡，盖紧，摇晃以混合血液和肝素，同时在已校准的血气分析仪上检测。

     脐动脉血比脐静脉血更能地反映胎儿酸碱状态。然而，同时抽取并测定静脉和动脉血以确保抽取的血液样品为动脉血。抽血时扎错血管并不少见，尤其是当针头穿过动脉刺入了静脉，会抽到混合血。动脉血pH值低于静脉血，当出现两者之间的pH相差<0.02，同时PCO

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