便便时疼痛难耐，小心DIE！
2016/5/29 医学界妇产科频道
当有女性患者向你诉说拉大便或解小便时疼痛难耐，你是否考虑到DIE?
作者：刘睿
来源： 医学界妇产科频道
作为一名妇科大夫，当有患者或朋友向你咨询拉大便或解小便时疼痛明显，难以忍受，甚至“尿血”，你最先想到哪些疾病？胃肠道肿瘤？妇科肿瘤压迫或转移表现？肾病？泌尿系感染……不知是否考虑到肿瘤以外的DIE 呢？等等，DIE又是什么鬼，和排便疼痛有几毛钱的关系？今天，笔者就和大家聊聊有关引起女性排便疼痛甚至导致“尿血”的“元凶”——DIE!
DIE的“庐山真面目”
DIE全称：Deep Infiltrating Endometriosis，翻译成中文即：深部浸润型子宫内膜异位症，是一种特殊类型的盆腔子宫内膜异位症(PS：温故一下盆腔子宫内膜异位症的分类：腹膜型、卵巢型及深部浸润型子宫内膜异位症)。DIE指病灶浸润深度≥5mm的子宫内膜异位症或累及重要脏器如肠道、输尿管以及膀胱等重要脏器，与疼痛、不孕密切相关。由于DIE“口味重”，病灶“偏爱”直肠，所以很多患者常以排便疼痛困难之主诉去医院就诊。侵犯膀胱及输尿管的病灶则表现为尿频、尿急、尿痛甚至血尿。
DIE的解剖分布及其与疼痛的关系
DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、阴道穹窿、直肠或者结肠壁。因此， 一般所说的DIE多指子宫直肠陷凹的内异症病灶。有流行病学调查发现， DIE位于宫骶韧带﹑阴道(包括阴道直肠隔﹑阴道穹窿)、直肠壁、膀胱者分别占65.5%、17.5%、9.5%、7.5%，进一步研究发现DIE的解剖分布以及病变的范围与临床疼痛症状密切相关。宫骶韧带、阴道穹窿、阴道直肠隔以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3～5倍， 且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关， 另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素。DIE与临床疼痛症状密切相关可能有以下原因：(1)深部浸润的结节， 在月经期体积增大或在性生活外力作用下， 压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛。(2)DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加，有明显的基质细胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。(3)内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部的炎症反应以及致痛因子增加。
手把手教你诊断DIE
1)典型病史很重要
DIE 往往具有特征性的疼痛病史：其疼痛时间呈周期性发作，以围月经期最为严重； 疼痛的部位与侵犯的解剖位置密切相关，应特别注意询问有无性交痛，尿频、尿急、尿痛甚至血尿，排便痛，里急后重感，经期腹泻，大便变稀以及便血等症状。
2)妇科检查显真招
绝大部分DIE 都位于后盆腔，仔细的妇科检查特别是三合诊对其诊断有重要意义。检查时子宫位置固定不活动，骶子宫韧带增厚及触痛结节、子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔痛性结节，都是DIE 的阳性体征； 此外在检查时要注意阴道后穹窿是否有紫蓝色结节。
3)影像检查不能少
影像学检查可以帮助医生了解病灶大小、侵犯深度及与周围脏器的关系。其中MRI 诊断准确性高，可以清新的显示片状和浸润性病灶，是侵及肠道DIE 首选检查方法。MRI 诊断DIE 的敏感度及特异度均大于90%，但价格昂贵，临床应用受到限制。相比而言超声则具有简单易行，价格低，易接受的优势。包括经阴道超声(TVUS)、经直肠超声(TRUS) 、经直肠内镜超声(EUS)。但超声有其自身局限性： 如其中EUS 下有时需要麻醉，检查费用也相应昂贵，受医生临床经验及操作技能严格限制等。对于侵犯输尿管、膀胱和直肠的患者，还可以借助膀胱镜磁共振尿路成像( MRU) 和肠镜诊断，与恶性肿瘤鉴别。这些检查方法，对正确评估内异症侵犯的范围及程度以及制定正确的治疗方案和指导预后至关重要。
4)腹腔镜下显原形
腹腔镜是盆腔内异症诊断的“金标准”，可以观察到骶子宫韧带变粗、缩短和结节，子宫直肠陷窝变浅或者消失，侵犯结肠和直肠者可见受侵肠道壁僵硬和结节，更为关键的是可在直视下取材，为组织病理学诊断提供依据。由于DIE 向腹膜下深层浸润，腹腔镜对于子宫直肠陷窝封闭或隐藏在腹膜后的内异症常无法直接观察到，需要联合腹腔镜下的器械触诊及阴道直肠检查。
药物+手术：DIE治疗的“两驾马车”
1、药物治疗
主要适用于症状不严重，没有合并不孕或者卵巢内膜异位囊肿者。由于DIE患者多以疼痛症状明显而就诊，所以单纯药物治疗很难起到很好的效果。尽管药物治疗不能治愈内异症， 但其对缩小病灶、预防复发等方面仍有较多应用，如患者既往手术治疗数次，由于各种原因需要延期手术，病变广泛，手术切除困难，手术的风险大，可考虑手术前用药，使病灶萎缩硬化， 从而减少手术出血， 手术更加安全有效。术后给予药物治疗可延缓复发。药物治疗的方法包括口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、孕三烯酮以及左炔诺孕酮宫内释放系统(曼月乐)。
2、手术治疗
腹腔镜下外科手术切除病灶是目前治疗DIE的主要手段。手术指征是症状严重包括疼痛或者压迫症状，合并不孕或者卵巢内膜异位囊肿以及药物治疗无效的患者。手术的目的是去除病灶，缓解和消除症状；分离粘连，重建正常的盆腔解剖结构；改善盆腔环境，促进生育。对于病灶仅仅侵犯骶子宫韧带和子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔者，可在腹腔镜下完全切除病灶。对于病灶侵犯后穹窿者，可在腹腔镜下或者在腹腔镜辅助下经阴道将受累的阴道部分切除。侵犯直结肠浆肌层的DIE，可以单纯切除直结肠表面病灶，称为“病灶削除术”；如果浸润达深肌层或者黏膜，可采取肠壁碟形切除；如果病灶侵及肠管周径>1 /2，引起肠狭窄或者反复便血，则建议行肠段切除+吻合术。
所以，对于排便不适、尿中带血，且症状在经期明显者，不要一下子就想到什么瘤啊癌之类的，要考虑到DIE作怪的可能。积极治疗，把DIE带给你的伤害降到最低——Let DIE Go(“狗带”=去死)!
参考文献：
1.冷金花。重视深部浸润型子宫内膜异位症的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2013 年1 月 第29 卷 第1 期：1-2.
2.张俊，冷金花等。临床症状和妇科检查对术前诊断深部浸润型子宫内膜异位症的意义[J].中华妇产科杂志，2014年8月第49卷第8期：600-602.
3.曹泽毅，乔杰，等。妇产科学(第2版)，人民卫生出版社，2014年6月。
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