胎盘植入诊治面临的挑战与策略
2016/5/30 医学界妇产科频道

     胎盘植入临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一,应引起产科医师的高度重视。

     作者:贺芳 陈敦金(广州医科大学附属第三医院)

     来源:《中国实用妇科与产科杂志》

     摘要:胎盘植入可导致严重的产时出血,造成母亲产后出血,出血性休克,子宫切除,组织器官缺血再灌注损伤乃至孕产妇死亡,以及胎儿医源性早产发病率和死亡率升高。胎盘植入的处理策略是合理的期待治疗,多学科围分娩期管理,在维护患者生命安全的基础上,个体化治疗,尽量保留子宫,减少严重并发症发生。

     胎盘植入是指胎盘绒毛穿透子宫底蜕膜进入子宫肌层,根据侵袭程度的深浅分为粘连性胎盘植入(placenta accreta)、植入性胎盘( placenta increta) 和穿透性胎盘植入(placenta percreta)。穿透性胎盘植入可伴有毗邻器官如膀胱的受累,在胎儿娩出后胎盘往往不能完全剥离从而导致严重产后出血、大量输血、子宫丢失、膀胱损伤等,甚至危及产妇生命,已经成为导致产科严重不良结局的重要原因。导致胎盘植入的原因虽然较多,但瘢痕子宫、前置胎盘、高龄妊娠及辅助生殖技术后妊娠是其主要原因。中国是全世界剖宫产率较高的国家之一,高达40%~50%,随着“二胎”政策的全面放开,由之而引发的胎盘植入发生率将会升高。胎盘植入临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一,应引起产科医师的高度重视。

     1、胎盘植入的分娩前诊断

     1.1 胎盘植入的发生率

     毋庸置疑,胎盘植入的发生率在逐年上升,应该引起产科医师的重视,2005年Wu等发表在美国妇产科杂志的一项研究显示胎盘植入的发生率约为1/533(1.8/1000次分娩)。另一项研究表明胎盘植入的发生率为0.1/1000~2.3/1000次分娩,而穿透性胎盘植入的发生率为0.03/1000次分娩。围产期子宫切除术的发生率为0.24/1000~1.40/1000次分娩。在过去的40年里,胎盘植入作为围产期子宫切除术的主要指征已经从5.4%上升到46.5%。目前,虽没有国内的大型流行病学调查数据,但据中国剖宫产率推算,中国胎盘植入应该是远高于发达国家。统计广州医科大学附属第三医院自2013年12月1日至2015年11月30日2年期间数据,分娩总数为12670例,其中胎盘植入301例,发生率2.38%,我院作为广州重症孕产妇救治中心,接收大量胎盘植入的转诊患者,胎盘植入患者发生率高于实际水平。

     1.2 高危因素

     胎盘植入的高危因素有:前置胎盘、剖宫产史、宫颈扩张及刮宫术、孕妇年龄超过35岁、辅助生殖技术受孕等。其中前次剖宫产史、前置胎盘是导致胎盘植入发生的2个主要危险因素。前置胎盘发生植入的风险为1.18%~9.3%,而另一方面10%的胎盘植入伴随着胎盘前置。存在胎盘植入高危因素的孕产妇,要高度警惕胎盘植入的可能。

     1.3 胎盘植入的分娩前诊断

     胎盘植入的出血往往发生在产时、以及胎儿娩出后,出血前往往无明显症状与体征,故产前诊断胎盘植入并不容易。对于存在高危因素的孕妇,分娩前胎盘植入诊断主要依靠上述临床的高危因素、结合彩色多普勒超声和(或) 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查。经腹或经阴道超声检查是预测胎盘植入最常用的方法。妊娠15~20周的超声具有79%的敏感度和92%阳性预测值。超声提示胎盘植入的声像有:胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血流丰富,胎盘缺损呈典型的“虫蛀状”或“奶酪状”影像。MRI相对超声,价格昂贵,主要用于弥补超声评估对后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度、宫旁组织和膀胱受累程度等的不足。MRI胎盘植入征象为:胎盘内信号强度不均匀,T2加权像存在胎盘内条索影,胎盘血供异常,其预测胎盘植入的敏感度为82%,特异度为88%。确诊胎盘植入主要依靠病理检查、剖宫产手术过程中胎盘植入肉眼观察、顺产时发现胎儿娩出30 min后,胎盘仍无剥离征象,需人工徒手剥离,部分徒手剥离困难出现阴道出血增多,或发现胎盘与子宫肌层致密粘连无间隙。所以,胎盘植入患者的明确诊断具有滞后性。如何利用病史资料、影像学资料在分娩前“诊断”胎盘植入,对胎盘植入围分娩期的管理显得尤为重要,直接关系到孕产妇的妊娠结局。

     2、胎盘植入的处理策略

     胎盘植入管理的关键是平衡妊娠晚期宫缩造成子宫与胎盘错位导致产前、产后出血对母体的风险和胎儿成熟之间的利弊,主要是分娩孕周选择、产后出血处理技巧。在临床工作中,胎盘植入患者的母儿结局主要与孕周、胎盘植入的程度、以及是否合并有前置胎盘密切相关。穿透性胎盘植入合并胎盘主体位于子宫前壁下段的中央性前置胎盘、尤其是穿透性的胎盘植入的处理较其他困难。因此,对于胎盘植入的孕产妇,应由孕妇、产科医师、麻醉科医师、泌尿外科医师及新生儿科医师等多学科医师共同探讨制定个体化方案。

     2.1 终止妊娠时机考虑

     对于胎盘植入患者何时终止妊娠仍旧是颇有争议的话题。难点在于如何避免紧急状况下的剖宫产。孕34周前分娩可影响围产儿结局,此时的处理是在保证孕妇安全的前提下期待治疗、尽量延长孕周,如抑制宫缩、促胎肺成熟、纠正贫血、预防感染等。34周后的处理是适时分娩。在对于不伴有前置胎盘疑有胎盘植入的孕妇,病情允许下,可以足月后分娩。而对于前置胎盘疑有胎盘植入的孕妇,美国妇产科医师学会建议妊娠35~35

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