临盆孕妇突发主动脉夹层，保大还是保小？
2016/6/1 医学界妇产科频道
怀孕9个多月的二胎孕妇即将临盆，却突发凶险无比的主动脉夹层，一旦破裂，母婴二人均性命不保。年轻的丈夫，7岁的儿子，一个本应完美的家庭，面对此情此境，该作何选择？
主动脉夹层患者的存活率与发病时间息息相关，超过48小时不手术，生存率不到50%。在这场与死神赛跑的生死时速中，南京鼓楼医院的医护人员说：我们大人、孩子都要保!美满的四口之家，一个都不能少。
文：王 娟
图：季文杰
来源： 南京鼓楼医院
事情发生在5月16日下午4点多，南京鼓楼医院心胸外科“六小时急救圈”的生命热线响起，连云港急救中心的一位医生告知，当地有一位年仅30岁的孕37周+5天的二胎孕妇于当天早晨突发剧烈胸痛，入当地医院拍CT片确诊为主动脉巨大根部瘤伴I型夹层，命在旦夕，正在往鼓楼医院转运途中，请医护人员做好接诊准备。
救治方案怎么定？
一大一小两条性命，一个家庭的幸福美满。鼓楼医院心胸外科立即向医院汇报，并与急诊、产科、麻醉手术科等专家联系，准备抢救所需的器械和药品，抓紧患者到院前的宝贵时间共同讨论救治方案。
晚上7：30，患者吴兆艳到达急诊室，此时她面色惨白、大汗淋漓、胸腹部剧痛、意识模糊。此时，急诊科副主任王军、心胸外科副主任医师周庆、主任麻醉师骆璇等早已等候多时，迅速为其监测生命体征，给予补液、镇痛、镇静、降压等一系列治疗措施。由于匆忙，一家人没有携带任何孕期相关检查报告，产科主任戴毅敏、副主任医师郑明明即刻为她进行了一系列孕期检查和评估。戴毅敏主任认为，产妇虽然突发主动脉夹层，病情凶险，但是其当前的腹痛主要为宫缩引起，说明她已处临盆状态，而且胎儿一切指标良好，已符合出生条件，主张立刻行剖宫产手术!
手术应该怎么做？
吴兆艳的夹层动脉瘤能否耐受全麻下的剖宫产手术？全麻会不会对宝宝有影响？剖宫产术中动脉瘤突然破裂怎么办？为保险起见，产妇的子宫是切还是保？产妇的主动脉瓣重度关闭不全，剖宫产术很可能面临心功能进一步恶化，这一关能不能顺利度过？即便幸运地度过了前面的所有关口，后续的主动脉夹层手术需要体外循环，必然要使用抗凝血药物，而剖宫产术后本来就容易发生子宫大出血，抗凝药物会不会使子宫持续出血，危及生命？
这一道道难关就像是一块块巨石压在多学科医疗团队心头，每个人都没有遇到过这样的病例，每个环节都感到压力山大。一步出了问题，也许两条生命就此陨落，一个家庭永远破碎。吴兆艳一家费劲周折从连云港赶来南京，带着全家的期盼和信任，我们怎能辜负!多学科专家团队迅速决策，由心胸外科经验丰富的骆璇主任麻醉师全程负责两台手术的麻醉，先由产科戴毅敏主任和郑明明副主任医师行剖宫产术娩出胎儿，期间心胸外科周庆副主任医师和体外循环团队准备好仪器设备和药物，在旁待命，一旦发生动脉瘤破裂，立即开胸抢救!麻醉手术科也准备好了新生儿抢救的仪器和药物以及孕妇心衰的药物，无论术中或术后出现任何突发状况，我们都要做到有所应对，确保产妇和胎儿的生命安全万无一失。
晚上8：48分，剖宫产手术正式开始。术前，吴兆艳的心跳达138次/分，常规的麻醉药物很容易造成血压和心率急速上升，很有可能直接造成主动脉瘤的破裂。骆璇主任麻醉师根据自身丰富的麻醉知识和经验，结合吴兆艳的具体情况，为其选择了小剂量的麻醉药吸入，配合既可以降血压又可以降心率，同时作用时间短，对胎儿无影响的血管控制药物。麻醉后，吴兆艳的血压和心率稳定在120、75，效果令人满意。随即，一个六斤一两的女宝宝顺利分娩。宝宝出生时有短暂的呼吸抑制，早已准备充分的医护人员立即为新生儿进行插管复苏，很快宝宝情况便稳定了下来。这时，产科戴毅敏主任和郑明明副主任医师为吴兆艳进行子宫和阴道的纱条填塞，这是为了后续的主动脉夹层手术中抗凝的考虑，用来压迫子宫壁伤口，防止大出血。晚上9：50分，剖宫产手术终于顺利结束，宝宝被送往新生儿室照顾。
宝宝在奶奶的怀中十分可爱，很快就能见到妈妈啦!
心脏手术，14小时的惊心动魄!
考虑到子宫出血与体外循环需抗凝的矛盾，经商议，心胸外科专家决定待子宫纱条填塞4-6小时，有效止血后再进行主动脉夹层手术。然而，为了确保吴兆艳的安全，虽然暂未手术，心胸外科医护、麻醉和体外循环团队依然彻夜在院守护，一旦病情有所变化，随时上台手术。
一夜安稳。第二天清晨6点半，吴兆艳被再次推进手术室，惊心动魄的主动脉夹层手术即将开始。如果说前一晚的剖宫产术是对麻醉师的巨大挑战，此时便是胸外科医师和体外循环师的“战场”。因为术中需要心脏停跳，长时间的体外循环对于一个刚刚经历了剖腹产手术不足10个小时的患者来说，简直是生死考验。体外循环师陈杨在预冲液的选择和备血等方方面面均进行了充分的准备和精心的选择，尤其是麻醉手术科的护士在近14个小时的心脏手术中每隔一段时间就要检查一下患者的子宫出血情况，确保其安全。
心胸外科主任王东进、副主任医师周庆主刀，历时14个小时的持续奋战，为吴兆艳成功进行了Bentall+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，解除了主动脉上的“不定时炸弹”，挽救了其生命。术后，吴兆艳被转入心胸外科监护室进行密切监测和后续治疗，第二天一早便完全清醒，产科随即为她取出了子宫和阴道内填充的纱条。至此，吴兆艳终于转危为安，而好消息传来，在新生儿室经过悉心照料的宝宝也可以出院回家，等待妈妈康复后一家团聚啦!
14个小时的艰苦手术为吴兆艳的主动脉成功“拆弹”
就在一家人经历了生死考验，欢欢喜喜地等待康复出院的过程中，又发生了戏剧性的一幕：吴兆艳的姐姐吴兆莉从老家来宁看望妹妹，鉴于吴兆艳最终被确诊马凡氏综合征，具有家族遗传倾向。而细心的管床医生观察到姐姐似乎从外貌来看也有马凡氏综合征的体征：瘦高、手长脚长。为其进行简单的听诊后发现姐姐的心脏有杂音，进一步检查果然发现一个直径10厘米的主动脉根部瘤，与妹妹十分相似。于是，前来探病的姐姐立即入院，已于前几日成功进行了手术，目前也在康复中。
心胸外科王东进主任与吴兆艳(中)、吴兆莉(右)
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