双胎妊娠胎盘特征及其临床预后
2016/6/3 医学界妇产科频道
胎盘及胎盘血管的异常可以显著增高双胎妊娠的胎儿及新生儿的发病率及死亡率。
作者：刘彩霞 那全
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
摘要：
双胎妊娠较单胎妊娠更容易发生胎儿异常及胎盘异常。双胎妊娠中的一些胎盘异常在单胎妊娠中也可发生，如前置胎盘、胎盘早剥等。然而，有些胎盘异常是双胎妊娠所特有的，且主要与单绒毛膜双胎有关，如胎盘内血管异常融合等。这些情况大多数可以用超声诊断，包括测定绒毛膜性、羊膜性以及胎盘异常的识别。分娩后胎盘病理检查可以帮助评估胎盘异常的存在，提供关于绒毛膜性的信息，了解双胎妊娠疾病的胎盘相关发病机制。
关键词：双胎妊娠；胎盘；绒毛膜性；胎儿胎盘比例；双胎输血综合征；血管吻合
随着辅助生殖技术的广泛开展及高龄孕产妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。在美国，每1000个新生儿中有32个为双胞胎。最新的数据表明，2011年美国43%的辅助生殖技术妊娠为双胎妊娠。然而，双胎妊娠发生母儿并发症的风险远高于单胎妊娠。而胎盘及胎盘血管的异常可以显著增高双胎妊娠的胎儿及新生儿的发病率及死亡率。
1、双胎妊娠的胎盘形成
双胎妊娠可见于单个受精卵的分裂或1个月经周期中2个受精卵同时妊娠。双卵双胎妊娠的2个胚胎源自不同的受精卵，分别拥有各自的羊膜囊、绒毛膜及胎盘。单卵双胎妊娠2个胚胎则源自1个受精卵在其胚胎发育不同阶段的分裂，故胎膜及胎盘的情况视胚胎分裂的时间而定。
1.1 双卵双胎妊娠的胎盘特征 如果双卵双胎妊娠的2个受精卵在子宫腔内着床的部位较远，则形成2个分开的胎盘，各自有独立的羊膜囊，胎盘为双绒毛膜双羊膜囊。但如果2个受精卵着床的部位靠得很近，则2个底蜕膜边缘部接近，2个胎盘可以有不同程度的相互融合，但仔细观察仍显示各有其羊膜囊和绒毛膜囊。这种双胎胎盘的界膜部位不一定就是2个绒毛膜及胎盘互相融合处，有时1个胎盘的绒毛膜和羊膜覆盖在另一胎盘局部的表面， 即一胎盘的局部绒毛没有自已的绒毛膜覆盖。这种情况称为双胎绒毛膜的不规则融合，常见于双绒毛膜双羊膜不同性别胎儿的双胎胎盘。形成原因可能是一胎囊内压力较高，或由于胎儿位置之故使双胎之一胎囊扩展到另一胎胎盘，使该处绒毛膜被推开而脱离其下的绒毛。这种表面没有自已的绒毛膜血管的部分胎盘， 就像轮廓状胎盘一样。仍可从该胎盘远处血管获得血供。
1.2 单卵双胎胎盘的形成 单卵双胎胎盘的类型根据卵子分裂的时间而异。其中，双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎妊娠约占单卵双胎的30%。是在受精后3 d内，即滋养细胞分化前的桑椹期发生分裂，发展为2个相对独立的胚胎，即2个胎盘，2个羊膜囊、2个绒毛膜囊。这种胎盘形成实际上与双卵双胎者胎盘相似。如2个胚胎着床部位有一定的距离，则2个胎盘是分开的，如果着床的部位靠近，则2个胎盘可以融合，像双卵双胎胎盘一样。双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠约占单卵双胎的68%,是单个受精卵在受精后第4天至第8天(即胚泡期)发生分裂。因为这一时期滋养细胞已分化而成，而羊膜囊尚未分化。所以为单个胎盘、2个羊膜囊、单层绒毛膜。单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠约占单卵双胎的1%～2%。是单个受精卵在受精后第9天以后发生分裂，此时羊膜腔已形成，所以为单个胎盘、单个羊膜囊、单层绒毛膜。
单绒毛膜双羊膜囊双胎有较高的围产儿发病率及病死率，主要源于其特殊的并发症，包括双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome，TTTS)，双胎选择性胎儿生长受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)，双胎反转灌注系列综合征(twin reversed arterial perfusion，TRAP)，双胎妊娠一胎儿结构异常，双胎中的一胎儿胎死宫内，双胎贫血-红细胞过多序列综合征等，此类并发症临床处理复杂，所以称之为复杂性双胎妊娠。
近年来越来越多的学者对双胎的胎盘进行病理学研究，方法包括CT扫描、图像重组工作站对胎盘铸型血管进行三维分析等。结果发现双绒毛膜双胎2个胎儿间拥有各自的血管系统，单绒毛膜双胎两胎儿间存在各种类型的血管吻合支。单绒毛膜双胎胎盘表面存在广泛的血管吻合，2个胎儿血流动力学不平衡、胎盘份额不均等多种因素导致胎儿-新生儿病死率明显高于双绒毛膜双胎。随着胎盘浅表血管灌注实验的进一步发展，人们逐渐认识到胎盘浅表结构在复杂性双胎妊娠特殊并发症的发病机制、治疗及预后判断中具有重要意义。
2、单绒毛膜双胎胎盘中的胎盘血管吻合
学者们在对TTTS的患者的胎盘进行研究时发现，单绒双羊双胎间可通过两胎盘之间的吻合血管进行血液单向流动，同时反向灌注补充不足可能是TTTS的发病机制之一。从此，血管吻合在复杂性双胎特殊并发症中的作用开始被重视。随后的研究发现，几乎所有的单绒毛膜双胎在2个胎盘之间都有胎盘血管的连接或吻合。这些血管吻合多位于浅表胎盘或更深入胎盘内部，大致分为三种不同类型: 动脉-动脉吻合(A-A吻合)、动脉-静脉吻合(A-V吻合)、静脉-静脉吻合(V-V吻合)。
A-A吻合：A-A吻合通常位于浅表胎盘，容许双向血流通过。有研究表明37%的双胎输血综合征的胎盘中存在A-A吻合，而91%非双胎输血综合征胎盘中存在A-A吻合(P<0.01)。双胎贫血-红细胞过多序列综合征(TAPS)是特殊类型的TTTS，不同的是双胎贫血-红细胞过多序列综合征仅有两胎儿之间血红蛋白和网织红细胞的差异，而一般不合并两胎儿羊水量的差异。A-A吻合在双胎贫血-红细胞过多序列综合征中的出现率也较低。存在于双胎贫血-红细胞过多序列综合征中的AA吻合与对照组的双胎妊娠胎盘中的A-A吻合相比，直径较小。此外，A-A吻合也可能在sIUGR、TRAP、双胎之一胎死宫内及单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠的发病中发挥病理生理学作用。
A-V吻合：A-V吻合存在于95%的单绒毛膜双胎胎盘中，仅容许单一方向血流通过，且一般位于胎盘深处。A-V吻合是单绒毛膜双胎出现特殊并发症的主要原因，包括TTTS，TAPS，以及严重的sIUGR。以TTTS为例，TTTS的胎盘中，至少存在1条单向的A-V吻合，这些A-V吻合位于胎盘深处，所以即使是在胎儿镜直视下也很难分辨它们的精确数目。这解释了部分胎儿镜激光治疗失败的TTTS病例。
V-V吻合：V-V吻合多位于胎盘浅表，V-V吻合中的血流一般为双向性的。仅有1/4的单绒毛膜双胎胎盘中存在V-V吻合。V-V吻合的临床意义仍然存在争议。单绒毛膜双胎胎盘中的V-V吻合使TTTS发生的风险成倍增加。而V-V吻合在其他单绒毛膜双胎复杂性并发症中的意义尚需进一步研究。
3、复杂性双胎妊娠的胎盘血管特征及其临床预后
3.1 TTTS的胎盘特征 TTTS在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率为10%～15% ，未经治疗者胎儿及新生儿死亡率高达80%～100%。目前TTTS常采用的治疗方法包括羊水减量术、隔膜造孔术、选择性胎盘交通血管激光电凝术(SLPCV)及选择性减胎术。
有研究发现存在胎盘浅表A-A吻合而发生TTTS的仅占15%，反之则高达61%，提出缺乏A-A吻合可能是TTTS发病的危险因素，提示A-A吻合是TTTS的保护因素。且A-A吻合数在TTTS组明显少于无并发症组，提示A-A吻合的数量增多、总直径增大也可能促进双胎之间血流压力平衡，一定程度避免了TTTS的发病。此外，以往的研究认为V-V吻合可能与A-A吻合一样对TTTS有保护性作用。但近来有研究发现在不含有A-A吻合的情况下，TTTS胎盘的V-V吻合发生率显著高于非TTTS组。认为尽管V-V吻合为双向血流，但是在不存在A-A吻合时，仍有增加TTTS发病的风险。V-V吻合对TTTS发病的影响仍需进一步研究。而脐带边缘附着、脐带帆状附着及两胎儿胎盘份额不均可能与TTTS发病无明显相关。
3.2 sIUGR的胎盘特征 sIUGR是单绒毛膜双胎妊娠的并发症之一,发病率约为13%，其发病机制主要是供应双胎胎儿胎盘比例失衡及不同类型的胎盘血管吻合存在。
近年来的许多研究报道，单绒毛膜双羊膜囊双胎中，胎盘份额不均者发生sIUGR的风险比胎盘份额一致者高得多。且随着胎盘份额差值增大，双胎间体重差异增大。另外，脐带附着位置偏离胎盘中心者发生sIUGR的概率远高于脐带附着胎盘中心者。也有学者综合上述两种思路提出，胎盘份额不均可导致脐带非中心附着。随着胎儿生长及羊水增多，宫腔压力增大，非中央附着的脐带易受压，导致胎儿与胎盘之间的循环阻力增大。另外，小份额胎盘的螺旋动脉侵入效力低下，导致胎盘低灌注，加重了胎儿胎盘间循环不良。
sIUGR的胎盘吻合血管可能有一定的代偿和保护作用。较大胎儿可能通过吻合血管对较小胎儿进行血流补偿。2条脐带的附着点间距缩短及A-A吻合直径增大，可抵消两胎盘面积差异对胎儿体质量的影响。另外，吻合血管也存在潜在威胁，尤其是粗大的A-A吻合血管。一旦较小胎儿血流动力学发生改变，较大胎儿对较小胎儿进行急性输血，可导致较大胎儿神经系统损伤。较小胎儿死亡后，大于25%的较大胎儿也将发生胎死宫内。
sIUGR的严重程度可根据胎盘特征和脐动脉的血流量来评估。Ⅰ型sIUGR的两胎儿胎盘份额不均，但A-A血管吻合存在，且有正常的胎儿脐动脉血流。Ⅱ型sIUGR除有不均衡的胎盘比例外，几乎很少甚至不存在A-A吻合。且脐动脉血管阻力持续增加，舒张末期血流消失或反向。较小胎儿的血供较差，体重增长缓慢，宫内缺氧严重，远期脑损伤发病率较高；Ⅲ型sIUGR的胎盘分配严重不均，极大多数存在粗大的A-A吻合血管。
3.3 无并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎胎盘 有文献报道约有70%的单绒毛膜双羊膜囊双胎并不发生特殊并发症，可能原因是两部分胎盘面积分配相对一致，而临床发现并非如此。有些存在两部分胎盘面积分配不一致的单绒毛膜双羊膜囊双胎也不发生特殊并发症。两部分胎盘面积分配相对一致者占多数，且大多伴有A-A吻合；当两部分胎盘面积不一致时，两脐带胎盘插入点间距的缩短及A-A吻合的直径增大，会部分抵消两部分胎盘面积分配的失衡，使这部分双胎不容易发生特殊并发症。一旦这一病理生理机制代偿不足，则可能出现并发症。
综上所述，我们仍需对单绒毛膜双胎妊娠进行胎盘病理生理学研究及胎盘血管的血流动力学深入研究，以进一步明确单绒毛膜双胎发生特殊并发症的具体机制。
参考文献 略
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