绝经女性应尽早使用激素替代治疗？
2016/6/12 医学界妇产科频道

     最新研究发现的激素替代疗法对绝经早期女性在减少心血管疾病风险方面的积极作用，促使更多的临床医生建议绝经女性尽早接受激素替代治疗。

     编译：王楠 (英国华威大学妇产科硕士)

     来源：医学界妇产科频道

     最近的研究显示女性在绝经后6年之内开始激素替代治疗，在心血管健康方面可以相应受益，而在绝经超过10年后才开始的，此益处却并不明显。一项民意调查显示，这样一个鼓舞人心的研究发现，令许多医生对更早的推荐绝经女性接受激素替代治疗跃跃欲试。

     Medscape医学新闻的一项最新的民意调查显示：截止到5月20日，在1008位参与了调查的医生中，有超过69%的人认为较早开始激素替代治疗能降低绝经后女性的心血管方面的风险；11%的参与者表示收益并不比风险大；19%的人表示不确定。

     超过一半(59%)的受访医生表示：鉴于这项研究的结果，他们将会推荐绝经女性尽早开始激素替代治疗；大约29%的医生表示研究结果并不影响他们的临床工作；11%的医生表示不确定。

     参与这项调查的医生中，有84%是妇产科的专业医生。如果这项发现被真正的纳入日常的医疗实践中，那就意味着将有大量的绝经期患者更早开始接受激素替代治疗，因为表示在临床工作中会建议40%以上的绝经女性使用激素替代治疗的医生就占了一半以上(55%)。

     激素替代治疗尽早开始，可减缓动脉粥样硬化进程

     发表在3月31日《新英格兰医学杂志》的雌二醇早期与晚期干预试验发现，与安慰剂组比较，绝经后6年之内口服雌二醇的治疗与亚临床动脉粥样硬化(使用测量颈动脉内膜中层厚度(CIMT)的方法)的进展不相关，这一优势与绝经后10年或以上才开始的替代治疗无关。

     研究人员随机分配643名健康的绝经后女性分组分别接受1毫克的口服17β-雌二醇或安慰剂。激素替代组仍有完整子宫的女性同时每天阴道给以黄体酮凝胶，每个月经周期连续给药10天。安慰剂组以同样方式给予安慰剂阴道凝胶。两组中绝经小于6年和绝经超过10年的女性数量相当。

     绝经不足六年使用安慰剂组的女性，每年平均动脉壁的厚度增加0.0078毫米。相比之下，治疗组的女性，无论是否使用阴道黄体酮凝胶，血管壁厚度增加的平均值较小，每年平均增加0.0044毫米，这在数据上有明显差异。两组调查者的动脉壁都有增厚，但激素替代治疗组的数值略小。

     绝经10年或10年以上的女性，激素替代治疗组和安慰剂组其动脉壁增厚的数据没有明显差异，每年的平均值分别为0.0088和0.0100mm，差异并不明显。

     其他的心血管健康的检测方法，例如动脉钙化，异常血管狭窄和动脉粥样硬化斑块形成的断层扫描，无论绝经时间长短，在安慰剂组和激素替代治疗组之间没有明显差异。

     在雌二醇和安慰剂组中严重不良反应的发生数量相似：分别为45例和43例。包括乳腺癌(安慰剂组8例，激素治疗组10例)，心肌梗死，深静脉血栓形成或肺栓塞率各组群中的发生率无明显差异。

     这项研究在绝经后开始激素替代治疗的时机选择上给出了一个提示，考虑到雌激素在减少动脉血管壁增厚方面的积极作用，尽早开始激素替代治疗也许会成为更多临床医生对绝经女性的建议。

     以严谨的态度，谨慎对待研究结果

     然而，研究结果还有不断完善的空间。例如，那些较早期接受激素替代疗法的女性并没有在心血管健康的其他检测方法和衡量标准上体现出优势。此外，也不清楚动脉壁的增厚率的差异是否大到足以影响未来患心肌梗死或中风的风险几率。

     Medscape医学新闻社论的作者对此的言辞还是比较谨慎的：“尽管在这项试验中，对于绝经期早期女性，使用激素替代疗法体现了在减少动脉粥样硬化风险方面的积极作用，但仍存在一些疑问”，这主要是因为此项试验仅仅对冠状动脉性心脏疾病选取了颈动脉中层的增厚作为替代的终结点进行了标志性研究，并未考虑临床上心脏病的发生，这看似不足以完整的指导临床实践。

     他们还补充说，“现有的临床数据支持关于治疗时机的假说，但如果结合以往的研究，则有前后矛盾之处。的确是这样，上世纪80年代的多个前瞻性群组研究都指出，绝经后女性接受激素替代性治疗，可降低50%患冠心病的风险，这曾促使人们假设性的推断也许这种治疗方法可以用来预防冠心病的发生。然而，随后的大规模随机试验显示绝经后激素替代治疗并未支持心血管方面益处的存在。

     心肌梗塞和冠状动脉性心脏病的发生可以有很多原因和途径，除了动脉粥样硬化这一原因外，还可以是斑块破裂或血管内的血栓形成等等。

     正如研究结果的混杂性，民意测验的反馈也有各种声音。一些医生回应认为仍然需要随机对照试验来得出更确定的结论，还有人认为试验中女性的种族也是个不容忽视的问题，适当的设计个性化的实验方法是必要的。”

     另一些人则呼吁谨慎行事，他们还无法完全摆脱关于雌激素治疗药以往研究的历史印记。一位评论者说：“我们不是在二十年前还把雌激素治疗药看作是“拿不准”的‘神奇小药丸’的吗？考虑到副作用和长期的不良影响，也许我们应该谨慎使用。”

     基于这项试验的临床意义，它对绝经早期女性使用激素治疗可减缓动脉粥样硬化进程提供了依据。但我们还不能说，激素替代疗法现在就可以在较年轻女性人群中用于预防心脏病和其他慢性疾病了，毕竟该试验使用了替代性的终结点进行分析研究，而激素治疗可能会有其他方面的影响。考虑到静脉血栓形成、中风、乳腺癌和其他的一些可能，平衡治疗的风险和收益还是个复杂的问题。

     现代医学是科学严谨，不断发现的循证医学，需要临床医生有开放的态度，以科学为依据，敢于实践，在实践中完善研究中的理论，并有新的发现。对于激素替代疗法的使用，临床医生都会以科学研究和自己的专业知识为依据，谨慎地给出最适合病人的建议。

     参考文献：

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     原文链接：http://www.medscape.com/viewarticle/863899

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