压力性尿失禁的辅助检查及诊断
2016/7/13 医学界妇产科频道

    

     体检发现一定要与患者的病史相结合才能作出正确判断。

     作者:史宏晖 朱兰 海宁 范融

     来源:医学界妇产科频道

     压力性尿失禁的诊断需要一般检查和深入检查。首先,谈谈一般检查。一般检查是通过一系列方法对有尿失禁症状的患者进行初步检查,明确诊断,包括完整详细的病史和认真的体格检查,辅以排尿日记和简单的门诊检查。

     一、病史

     应得到每个尿失禁病人的完整病史。病史包括症状,一般病史,既往手术史和目前的治疗情况。

     1、症状应确定患者漏尿症状的频率,漏尿的多少,什么会引发漏尿,什么会改善或加重漏尿,有无持续尿失禁现象,是否有排尿困难的表现,一些患者在性交过程中有尿失禁现象,但她们羞于与医生交流与性功能相关的症状,医生应评估包括性功能在内的所有盆底功能紊乱情况。医生还要询问尿失禁对患者生活的特殊影响、引起烦恼的严重程度。一些症状的客观严重程度与主观感受之间常常存在差异。应把患者的主要症状放在首位,只有了解每个妇女的情况才能制定完善的治疗计划、正确进行效果评价,避免过度治疗。同时医生要了解患者所期待的治疗结果,并进行适当宣教,告诉她可能出现的治疗结果。可通过问卷和调查表系统了解以上情况,目前常用的尿失禁评估问卷见附录1和附录2。

     2、全身疾病 详细的病史可以发现对尿失禁有直接影响的全身疾病,如糖尿病,血管功能障碍,慢性肺疾病,及从大脑皮质到周围神经系统可影响神经轴任意一点的大量神经病变。如果血糖控制不好会引起渗透利尿,周围水肿组织的液体夜间进入血管,引起利尿增加,造成尿失禁,慢性咳嗽引起压力性尿失禁。

     3、其它病史还应包括患者产科及妇科病史,如有无产程延长、产伤、巨大儿分娩史,肠道功能的变化等,既往对尿失禁的治疗方法。

     尿失禁的病史是压力性尿失禁诊断的要点之一,只要患者在腹压增高情况下出现尿失禁,同时并不伴有尿频尿急和急迫性尿失禁的症状即可诊断压力性尿失禁。

     二、体格检查

     1、 全身检查 应包括与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身疾病进行检查。这些全身疾病包括:心血管功能不全、肺部疾患、隐性神经疾病(例如:多发硬化、中风、帕金森氏病及脊柱和下背部异常)、腹部包块及运动能力。对于有明显神经系统疾病史者应做详尽的神经系统检查,如阴蒂肛门反射明显减弱或肛门括约肌张力减弱,提示盆腔神经损害,可能会明显影响膀胱逼尿肌的收缩功能,伴有膀胱逼尿肌功能受损的压力性尿失禁患者抗压力性尿失禁术后排尿困难或术后尿潴留的发生率明显增高。

     2、 盆腔检查 应明确患者有无盆腔包块、盆腔器官脱垂及阴道萎缩。要明确阴道前、后壁有无膨出及膨出程度,有无子宫脱垂、穹隆膨出及程度,是否存在阴道萎缩、小肠疝、会阴体薄弱等。阴道检查和直肠检查时还要用手指触摸盆底肌肉,感受肌肉是否对称和有力。

     三、特殊实验检查(试验)

     体检发现一定要与患者的病史相结合才能作出正确判断。

     1、压力试验( stress test )

     在患者感觉膀胱充盈的情况下进行检查。常取膀胱截石位,嘱患者连续用力咳嗽数次,注意观察尿道口有无漏尿现象。有则压力试验阳性。如果仰卧时没有漏尿,患者要两脚分开与肩同宽站立,反复咳嗽几次,观察有无漏尿。

     压力试验是压力性尿失禁的初筛试验, 虽是一个简单可靠的诊断手段,但不能鉴别压力性尿失禁与急迫性尿失禁;也不能判断尿失禁严重程度。压力试验阳性时,必须分清漏尿是由腹压升高引起(压力性尿失禁),还是咳嗽诱导的逼尿肌收缩(运动性急迫性尿失禁)引起的,后者漏尿往往延迟,在咳嗽几秒钟后发生,停止咳嗽后漏尿也不停止。

     临床上有一些压力性尿失禁患者咳嗽时不见漏尿,原因可能是尿道括约肌张力异常增高。故压力试验阴性不能排除压力性尿失禁。

     2、尿垫试验(pad test)

     在咳嗽-漏尿试验无遗尿时需进行尿垫试验。尿垫试验即嘱患者在一定时间内做一系列规定的动作,测量患者活动前后佩带卫生巾的重量,计算漏尿量,从而评估患者尿失禁的严重程度。由于不同动作引起的漏尿程度不同,国际尿控学会制定了尿垫试验规范,以便对世界范围内的研究资料进行比较。尿垫试验有两类:短期试验和长期试验。在正规门诊做短期试验,在家里做持续24-48小时的长期试验。前者包括20分钟尿垫试验、1小时尿垫试验、2小时尿垫试验;后者包括24小时尿垫试验和48小时尿垫试验。常用的是1小时护垫试验和24小时护垫试验。

     1小时尿垫试验步骤如下:

     ● 试验时膀胱要充盈,持续1小时,从试验开始病人不再排尿。

     ● 预先放置经称重的尿垫(如卫生巾)。

     ● 试验开始15分钟内:病人喝500毫升白开水,卧床休息。

     ● 之后的30分钟,病人行走,上下1层楼台阶。

     ● 最后15分钟,病人应坐立10次,用力咳嗽10次,跑步1分钟,拾起地面5个物体,再用自来水洗手1分钟。

     ● 试验结束时,称重尿垫,要求病人排尿并测尿量。

     尿垫试验结束后应询问患者测试期间有无尿急和急迫性尿失禁现象,如果发生急迫性尿失禁,该结果不应作为压力性尿失禁严重程度的评估参数,应重新进行尿垫试验。1小时尿垫试验小于2克为轻度尿失禁,2克~10克为中度尿失禁,大于10克为重度尿失禁。10~50克为极重度尿失禁。尿垫重量增加4克以上为24小时试验阳性,亦有学者认为增加8克以上方为阳性。尿垫试验可定量反映漏尿程度,较主观评价(如压力试验)更准确。但目前尿垫增重数值与尿失禁程度的对应关系尚存在争议,而且尿垫重量增加可以由漏尿及阴道分泌物、汗液等引起,对怀疑由非漏尿因素引起的尿垫增重,需辅助其它检查予以鉴别。另一方面,液体蒸发可导致重量减轻,应将试验限制在72小时内以保证结果的准确性。

     Ryhammer等认为短期护垫试验优点在于简便、易行,能迅速地提供信息。试验在医院现场进行,能保证患者按照要求操作,依从性好。同时由于并且测试时间短、能最大限度地减少液体蒸发造成的误差。缺点是不能确切地反映患者每天的漏尿情况,其可重复性有待进一步证实。而长期护垫试验的优点在于能反映患者每天的漏尿情况,与漏尿程度的相关性好,在家庭实施,避免了陌生环境带来的紧张及不适。缺点是试验时间长,临床操作依从性差。

     3、指压试验 ( marshall-bonney test )

     压力试验阳性时,应行指压试验(图6-1), 亦称膀胱颈抬高试验。以中指及示指伸入阴道,分开两指置于后尿道两侧,注意勿将两指压在尿道上。将膀胱颈向前上推顶,尿道旁组织同时被托起,尿道随之上升,从而恢复了尿道与膀胱的正常角度。试验前,患者用力咳嗽见尿道口溢尿;试验时,嘱病人连续用力咳嗽,观察尿道口是否溢尿。如试验前咳嗽时溢尿,试验时咳嗽不查再溢尿,则指压试验阳性,提示压力性尿失禁的可能性大。该检查主要了解患者压力性尿失禁的发生是否与膀胱颈后尿道过度下移有关,对尿道固有括约肌缺失型压力性尿失禁无诊断意义。有时会因检者手法错误,直接压迫尿道而导致假阳性。

    

     图6-1 指压试验

     4、棉签试验(Q-tip test, or cotton sweb test)

     棉签试验(图6-2)可用于测定尿道的轴向及活动度。患者取膀胱截石位,将一个消毒的细棉签插入尿道,使棉签前端处于膀胱与尿道交界处,分别测量患者在Valsalva动作前后棉签棒与水平线之间夹角的变化。如该角度<15°,说明有良好的解剖学支持;如果>30°或上行2~3cm说明膀胱颈后尿道过度下移,解剖支持薄弱;15~30°时结果不能确定解剖学的支持程度。对< 30°而有压力性尿失禁者应进一步检查。

    

     图6-2 棉签试验

     棉签试验可受合并生殖道脱垂及膀胱充盈情况影响,但因其能反映膀胱尿道交接点活动度,如棉签角度变化不大但仍然存在尿失禁,表明膀胱颈和尿道具有良好的支撑结构,要考虑内括约肌功能缺陷,故不适合选择悬吊膀胱颈治疗膀胱颈低活动度型压力性尿失禁。

     朱兰,女,1964年生,医学博士,中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院妇产科教授,博士研究生导师。中华医学会妇产科分会秘书。中华医学会妇产科分会盆底学组副组长兼秘书。妇产科核心期刊《实用妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》副主编。《中华妇产科杂志》等十余种杂志编委。新世纪百千万人才工程国家级人选。第九届中国青年科技奖及第二届中国女医师协会五洲女子科技奖获得者。国家自然基金特聘评审专家,享受国务院政府特殊津贴。

     从事妇产科工作二十余年,1989年就职于协和医院妇产科,师从协和老一辈知名专家。妇产科知识全面,有扎实的理论基础和丰富的实践经验,熟练掌握妇产科常见病和疑难疾病的诊治。1997年-1998年,作为访问学者,在香港中文大学威尔斯亲王医院妇科肿瘤实验室进行分子生物学的研究学习。在澳大利亚新南威尔斯大学,主修妇科泌尿和盆底重建及妇科内镜,掌握了该领域的新观念和新技术,回国后逐渐开展工作,并在全国推动和引领该领域发展。实践中勇于创新,创立了符合亚洲人种解剖特点、经济有效的盆底重建新术式:坐骨棘筋膜固定术及改良全盆底重建术,后者被称为“协和术式”,在全国数十家医院推广应用,疗效及远期预后与国外全盆底手术相近,直接节省医疗经费数千万元。

     主持并完成国家十一五支撑项目及部级课题多项,主持国家自然科学基金及行业专项基金等课题4项,第一作者及通讯作者在国内、外核心专业刊物上发表论文百余篇,SCI论著30余篇,主编全国第一本《女性盆底学》专著,主编主译10余本妇产科专著。获2010年北京市科技进步一等奖等部级奖项4项(排名第2);获国家科技进步二等奖1项(排名第8);第二届全国妇产科中青年论文一等奖及全国中青年医药论坛二等奖。2004年中华医学科技奖二等奖。

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