腹腔镜下早期子宫内膜癌的手术治疗—瑕瑜互见的选择
2016/7/20 医学界妇产科频道
早期子宫内膜癌的治疗，腹腔镜手术也许更优。
作者：16
来源：医学界妇产科频道
子宫内膜癌(Endometrial Carcinoma)是女性三大生殖道恶性肿瘤之一，严重危害女性健康，近年来发病率在世界范围内呈上升趋势，约占女性生殖道恶性肿瘤的20%-30%。由于腹腔镜手术拥有出血量少和住院时间短，以及在并发症发生率、复发率、生存率方面与开腹手术相似等特点，使其逐渐被证实了实施于子宫内膜癌的手术是安全有效的，特别是于早期子宫内膜癌分期手术的应用。
手术治疗原则
早期子宫内膜癌手术的治疗原则为：IaG1期是筋膜外全子宫+双侧附件切除术；IbG2G3期是筋膜外全子宫+双侧附件切除术(或次广泛全子宫切除+双侧附件切除)+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除或取样术，如肌层浸润>50%，术后辅以激素治疗，如有淋巴结转移，术后辅以放疗；II期是广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除或取样术，如有淋巴结转移，术后辅以放疗；最后的III期、IV期均不宜行腹腔镜手术。
腹腔镜手术问世后，因其创伤小、出血少、术后病率低、恢复快等优点广泛应用于妇科良性疾病。越来越多的学者尝试将其用于妇科恶性肿瘤的诊断、治疗。临床实践已经证实腹腔镜手术应用于早期内膜癌在技术上是可行的。
运用腹腔镜的优势
腹腔镜手术在围手术期的优势相当明显。研究表明，腹腔镜手术时间及失血量均较开腹手术低。个别学者认为腹腔镜手术时间更长，笔者认为与腔镜学习曲线有关，术者在学习之初未能熟练掌握腔镜技巧，造成手术时间较长。随着手术例数增加及经验积累，腹腔镜手术时间明显比开腹手术短。失血量减少归功于腔镜器械的发展，PK等离子刀及超声刀的普及使组织凝固更彻底，出血更少，而本身腹腔镜有放大作用，术者有更清晰视野，能较清楚辨别血管，避免误伤，加之气腹的建立使腹腔压力较高，可以起到止血的作用。腹腔镜手术对肠道操作少, 避免腹壁大切口, 术后疼痛及镇痛药物应用明显减少, 术后肠道功能恢复更快, 住院时间缩短。虽然手术费用较高, 但减少住院时间和术后用药, 总费用与开腹术相似。手术时间与手术医生的技术经验直接相关, 学习曲线随手术病例数和手术小组磨合度的增加而提高。
一、微创性：1、保持机体内环境稳定，对腔内其他脏器干扰少；2、因镜头可移动和放大作用，视野开阔清晰；3、正压环境下施术，出血相对减少；4、器械操作，盆、腹腔粘连少；5、术后恢复快，病率少。
二、彻底性：1、文献显示，腹腔镜下淋巴结切除率为85%-93%，已达到开腹手术切除淋巴结的要求；2、罗翠珍等研究显示，腹腔镜切除的腹主动脉及盆腔淋巴结数目，宫旁组织长度、阴道长度与开腹手术比较无统计学差异；3、更多文献显示，腹腔镜下型内膜癌分期手术是可行的，准确率达100%，达到开腹手术相同的手术效果。
三、安全性：Holub等综述了Medlien上LASS的600余例报道，结论显示腹腔镜行子宫内膜癌分期手术是一个安全的过程，尤其适用于肥胖与年老患者。
2009年，美国妇科肿瘤学组(GOG)公布了一项名为LAP2的大型前瞻性随机对照临床研究结果表明，腹腔镜应用于子宫内膜癌全面分期手术具有更少的术后不良事件、更短的住院时间、更快恢复等优点，且3年总生存率腹腔镜组为89.8%，而开腹手术组为89.9%，结果无差异。不少学者认为，腹腔镜治疗早期子宫内膜癌应该为标准治疗方法之一。腹腔镜可以达到开腹手术同样的手术范围，但却对患者损伤更小和恢复更快，加之近年腹腔镜器械的长足发展，尤其是PK等离子刀及超声刀的出现，使腹腔镜手术更为安全。
分期手术并发症
一项Meta分析纳入了1998.1-2012.9间10篇对比腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜癌随机对照试验，结果显示两种术式的术中及术后并发症的发生率存在统计学差异，腹腔镜手术的术中并发症发生率低于开腹手术，术后并发症也低于开腹手术，术后随访3-5年内子宫内膜癌复发率与死亡率无统计学差异。
腹腔镜下早期子宫内膜癌分期手术并发症情况：虽然新手医生的发生率高，并会随手术难度的增加而增加；而且，并发症的发生以能量器械损伤为主，术中不易察觉，分离粘连时因缺乏触摸容易造成组织机械性损伤，且较严重，难以发现；并发症会造成多个脏器受伤如膀胱、输尿管、肠管、血管和神经；这些情况主要是与手术经验有关，随着术者经验的积累，操作技能渐熟练，及对防治并发症技巧的掌握，并发症发生率会呈下降趋势。
总之，腹腔镜应用于早期子宫内膜癌分期手术的优势为微创性，干扰少、出血少、粘连少、病率少；彻底性，盆腔淋巴结清扫、宫旁及阴道长度同开腹手术；安全性，适用于肥胖与年老患者。腹腔镜应用于早期子宫内膜癌分期手术的并发症术中、术后均低于开腹手术，随手术难度增加而增加，可发生多脏器的损伤，以能量器械损伤为主，粘连时可发生机械性损伤。
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