妊娠高血压，如何规范诊治？
2016/8/7 医学界妇产科频道
妊娠高血压是一种特殊的疾病，妊高症的治疗与母婴双方的健康和预后有着密切的关系。那么，作为心内科医生，应如何诊断、治疗妊高症，又应如何做好用药交待呢？听听专家怎么说!
作者：大连医科大学附属第一医院 姜一农
编辑：Medicaltalks
来源：医学界心血管频道
太长不看版：
1、妊娠期高血压是女性高血压的特殊时期，妊高症的治疗应从预防着手，重视生活方式干预；
2、轻度高血压、不合并并发症的患者，没有证据表明药物降压治疗可使胎儿获益，也不能预防先兆子痫；应进行非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查；
3、起始降压药物的目标值和降压目标值尚缺乏确切的临床证据支持，多数指南和专家共识认为150/100 mmHg可作为降压治疗的起始值和目标值；如无蛋白尿及其他靶器官损伤，可在160/110 mmHg时启动药物治疗；
4、目前没有任何一种降压药物绝对安全，选择药物时应权衡利弊，并在给药前应对患者进行充分说明。
妊娠期高血压是较常见于妊娠期的疾病，也是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。妊高症的发病率大约为15%，在所有产前入院的病例中，有25%的患者因高血压接受治疗。妊娠高血压可表现出多种症状，其中以先兆子痫带来的风险最为严重。在英国，先兆子痫是导致孕产妇死亡最主要的原因之一。
此前，来自大连医科大学附属第一医院的姜一农教授曾在讲座中，以《妊娠高血压》为题就相关问题进行了详细讲解，错过直播的界友们可在我们的“医生站”APP里观看重播。
一、正常妊娠血压的变化
妊娠早期，血管的扩张可导致血压的下降。这一时期血压的下降主要影响舒张压，到怀孕13~20周时通常可下降10 mmHg。
通常在22~24周以前血压会继续下降，此后直到分娩前，血压逐渐升高。分娩后，血压一般立即下降，并在之后的5天内再次升高。即使整个孕期血压都正常的女性，产后的早期阶段也可能出现短暂性高血压。这可能反映的是血管舒缩不稳定的程度。
正常妊娠血压的变化
二、妊娠高血压的流行病学研究
根据流行病学调查，妊娠高血压的发病情况大致存在以下趋势：
⑴ 欧美国家人群的发病率约占孕妇总数的6%~10%；
⑵ 我国人群的发病率与之相似(5%~9.4%)，但近年来随着妊娠孕产妇年龄的增加，发病率呈增高趋势；
⑶ 10%~25%的慢性高血压可发展为子痫前期，即同时存在高血压合并蛋白尿的情况，影响到母婴的预后。
常见妊娠期高血压的危险因素
三、妊娠期高血压的危害
妊娠高血压由于全身小动脉痉挛可使各脏器发生病变，主要表现为以下几个方面：
1、胎盘：胎盘螺旋动脉呈急性粥样硬化，胎盘血管破裂可致胎盘早剥；
妊娠期高血压的危害
2、脑：脑部动脉痉挛，引起脑组织缺血、水肿，出现头晕、头痛、恶心、呕吐和抽搐等症状；严重时脑部血管收缩可伴血管栓塞，出现点状出血，常可引起昏迷；
3、肾脏：肾脏缺血、毛细血管血栓形成可致肾功能受损，引起蛋白尿、少尿，严重者可出现肾功能衰竭；
4、心脏：心脏冠状动脉供血不足时，可引起心肌缺血，水肿及点状出血与坏死；由于周围动脉痉挛、阻力增加，心脏负担加重，可出现心力衰竭。
此外，妊娠期高血压和长期心血管疾病风险有着密切的关系。研究发现，先兆子痫是心血管和代谢应激的聚集阶段，先兆子痫患者未来5~15年发生缺血性心脏病、中风和静脉血栓栓塞事件的概率可增加2倍，高血压的发病率增加4倍。
四、妊娠相关高血压的定义与分类
1、慢性高血压：妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mmHg和舒张压≥90 mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常的一类高血压；
2、妊娠高血压：妊娠20周后首次出现的高血压，蛋白尿阴性，产后1/2周内血压逐渐恢复平稳；
3、子痫前期/子痫：妊娠20周后首次出现高血压、蛋白尿，常伴水肿、高尿酸血症；
4、慢性高血压并发子痫前期/子痫。
五、妊娠期高血压的危险程度分类
妊娠高血压的危险程度主要根据血压水平以及是否合并蛋白尿进行划分，可分为以下3类：
1、轻度高血压：≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg并<160 mmHg、轻度蛋白尿；
2、重度高血压：≥160/110 mmHg，大量蛋白尿；
3、高血压急症：妊娠期和围生期血压≥180/120 mmHg，需要紧急处理。
六、妊娠高血压的治疗策略
1、启动降压药物治疗的时机
何时启动降压治疗，应以母婴获益为主要原则。现阶段暂无何时启动降压治疗的统一意见，临床专家多根据经验展开治疗，主要参考以下几方面：
⑴ 非药物治疗：限盐、休息、调节情绪；
⑵ 轻度高血压：暂以非药物治疗为主，因没有证据表明药物治疗可使胎儿获益，也不能预防先兆子痫的发生；
⑶ 重度高血压：主要目的为降低产妇死亡率，应及时启动降压治疗，一般以血压≥150/100 mmHg作为治疗临界点。
尽管缺乏充分证据，2013年欧洲专家指南组仍推荐：血压>140/90 mmHg、妊娠期高血压、既往高血压病史、合并妊娠高血压及妊娠期高血压合并无症状或有症状靶器官损伤的患者，启动降压治疗。
2、降压药物的选择
选择药物时，主要考虑药物对胎儿的安全性。
甲基多巴和拉贝洛尔被多个指南推荐；氢氯噻嗪、硝苯地平等药物也被相应提及，但若使用甲基多巴和拉贝洛尔可以达到血压控制的目标值，通常不推荐使用氢氯噻嗪等其他药物。
妊娠为ACEI/ARB、肾素抑制剂类降压药的绝对禁忌证；硝苯地平通常用于急性期的口服降压治疗。
口服降压药的选择
日本、欧洲、中国指南静脉给药降压药的选择
3、其他药物
指南提到，对于子痫前兆高危、同时低消化道出血风险的患者而言，可考虑给予小剂量阿司匹林。可从妊娠12周起开始给药，直至分娩。
七、产后高血压的用药，是否影响哺乳？
一部分妊娠期高血压患者，产后血压即可逐渐恢复平稳，但对小部分产后血压较高、需要降压治疗的患者而言，服用降压药物是否影响哺乳？
2014年日本高血压指南根据美国卫生研究所的数据，做出以下推荐，供各位临床医生参考：
哺乳期降压药的选择
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