夏恩兰教授：宫腔镜操作有讲究！
2016/9/18 医学界妇产科频道
宫腔镜作为一种微创技术，在诊治子宫腺肌病过程中有哪些优势？
编辑：D小编
来源：医学界妇产科频道
子宫腺肌病多发生于30~50岁经产妇，多次妊娠及分娩、人工流产等造成子宫内膜基底层损伤，与腺肌病的发生密切相关。目前无根治性的有效药物，而宫腔镜下直视宫腔内病变，行子宫肌内膜切除术并取材送病理，可以达到诊断及治疗的双重目的。
在第二届东方妇产科学论坛上，首都医科大学附属复兴医院夏恩兰教授做了《宫腔镜诊治子宫腺肌病及其预后》的精彩报告，同时，《医学界》有幸采访到夏教授，和我们分享了宫腔镜下操作的技巧，小编倾囊相送，界友们接好喽~
宫腔镜诊断子宫腺肌病：简单!
子宫腺肌病主要表现为进行性痛经、经量增多、经期延长及不孕症。一般根据患者主诉，先行超声检查，如果怀疑子宫有病变，为了进一步确诊可以行核磁共振(MRI)检查，病理组织学检查是其诊断的金标准。
月经刚干净后，行宫腔镜检查可以发现早期子宫腺肌病，宫腔镜下可见：1、子宫腔增大；2、异常腺体开口；3、蓝痣；4、切面喇叭花样结构。其特异性达100%，敏感度为63.6%。
操作过程中需要取材送病理，得到病理组织学的确诊。宫腔镜下诊断子宫腺肌病操作简单，费用低，不需要麻醉及住院，患者配合度高。
(图片来自夏教授讲课PPT)
宫腔镜治疗子宫腺肌病的适应证：4种类型!
1、弥漫型子宫腺肌病：宫腔镜下子宫肌内膜切除术可以缓解患者痛经、经量增多的症状。
2、子宫腺肌瘤：在进行宫腔镜下子宫腺肌瘤治疗时，对于腺肌瘤突向宫腔的部位需要重点切除，切到超声检测下显示四壁等厚即可停止，避免过度切除导致子宫穿孔。
3、子宫腺肌病：一种类型是，子宫平滑肌包裹病变部位导致在子宫腺肌病的基础上又长出一个肌瘤。还有一种类型是，突向宫腔的子宫肌瘤，表面被覆的子宫内膜向子宫肌瘤里面侵袭，形成一个团块，在子宫肌瘤的基础上又长出一个子宫腺肌病。这两种类型若有症状，也需要切除。因为突向宫腔，这种情况比较容易操作、切除彻底，一般切除后进行随访观察。
4、囊性子宫腺肌病：此病比较少见，患者有明显的痛经症状，药物治疗无效，一般行子宫切除术。如果未生育过的年轻女性，囊壁突向宫腔且未贯穿整个肌层，可以在宫腔镜下进行切开突向宫腔的囊壁，切除或电凝囊壁内衬的移位子宫内膜组织，取材送病理组织学检查。
宫腔镜下治疗子宫腺肌病：适可而止!
此手术为病灶减灭术，宫腔镜下切除子宫内膜、浅肌层的病灶及部分深肌层病灶组织，使得子宫体积明显缩小、术后月经量减少或闭经，来源于子宫内膜的前列腺素减少，痛经症状明显好转。
夏教授强调：①手术过程中不要病灶减灭一味地求彻底，切除过深导致子宫穿孔；②操作过程需要在超声检测下，注意保持子宫的形态、既要尽可能地多切除一些腺肌病病灶，又要保持子宫的完整性，否则影响治疗效果。③术中注意电凝止血，尽量减少术中出血，一旦发生，需要积极处理。
宫腔镜下治疗子宫肌瘤合并子宫腺肌病：速度!
掌握速度：为了避免手术并发症，宫腔镜下操作需要1个小时内完成，但是子宫肌瘤合并子宫腺肌病的病灶较大，所以需要尽快切除，如果病灶没有切除彻底，需要下次继续治疗。
并发症：
1、子宫穿孔。
2、TURP综合征：一般应用等离子双极电切系统，大量灌流液(生理盐水)吸收入血液循环，导致血容量过多，如果使用单极电切系统，不含电解质的管瘤液过量吸收，可致起低钠血引起的全身一系列症状，严重者可致死亡。
3、出血：一般应用止血剂，缩宫素有效，个别需要用注水球囊止血。术前促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的应用有助于减少书中出血。
4、空气栓塞：目前认为空气栓塞时的气体可来源于入水管和组织气化产生的气泡。
5、感染：子宫或盆腔感染的症状有发热、疼痛、阴道排液、持续子宫出血、子宫柔软等，使用抗生素后症状缓解。
6、宫腔粘连：子宫底部和两侧壁术后容易形成粘连。
7、宫腔积血。
8、腹痛。
宫腔镜治疗囊性子宫腺肌病：协作!
囊性子宫腺肌病是子宫内的囊性结构，周围包绕子宫肌层，内衬异位子宫内膜组织。此区范围很小，一般不超过5mm，较大的囊性病变罕见。宫腔镜下具有三个特征：囊肿向宫腔膨出；囊肿部位子宫内膜异常；降低宫内压力内膜变化。
宫腔镜治疗需要在B超监护下，准确定位，打开囊壁、排除积血，完全切除囊壁，大的囊腔在有限的1小时常难以切除干净，术后需用辅助治疗的药物。治疗囊性子宫腺肌病的方法有：1)宫腔镜射频针穿刺消融术，2)宫腔镜冷器械切开术，3)宫腔镜单、双极电切术。近年来，宫腔镜子宫肌壁活检手术和宫腔镜-超声引导穿刺活检术得到快速发展。
宫腔镜治疗囊性子宫腺肌病适应证：位于子宫肌壁内1/3；超声见囊腔临近宫腔；病变未贯穿子宫壁全层；排除子宫恶性病变。
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