产后，你的耻骨联合还好吗？
2016/9/18 医学界妇产科频道

    

     多因素作用下，产后可能导致耻骨联合分离。

     作者：高玙，周霞

     指导老师：康复医学科治疗师长 郑停停 主管技师

     来源 中山大学附属第六医院 康复医学科 (微信号：zz6ykfk)

     耻骨联合分离

     耻骨联合分离，是生产过程中出现的关节和韧带创伤性的中断或撕裂，多表现为耻骨联合区域剧烈的疼痛。其病因尚不清楚，但孕时激素水平、生物力学、代谢的变化，生产时的创伤等因素都会诱发耻骨联合的分离。通常耻骨联合间隙为4-5mm，若产后耻骨联合间距>6mm，可诊断为耻骨联合分离，发病率为1:300~1:30000。

     患者主诉

     患者女，35岁，孕3产2，经阴道孕39周顺产，无妊娠期并发症，孕前BMI 22.3，出生前BMI 29.75。新生儿正常，出生体重3.24kg，混合喂养。产后2h如厕时发现下肢无力，翻身困难，产后24h总出血量180ml。产后2天出现耻骨联合疼痛，翻身痛，下床不能。

     体格检查

     产后2天经客观检查显示：

     1)生命体征平稳。

     2)腹部外观微隆、柔软无疼痛；子宫部位触诊硬如额，宫底于脐下不足2指；腹直肌分离检查示有4指宽；腹围100cm，臀围103cm。

     3)盆底视诊会阴有撕裂缝痕，恶露鲜红，无异味；无溢尿；盆底肌肉控制正常。

     4)骨盆触诊，双侧髂骨位置正常，骶髂关节正常；耻骨联合上缘有明显的压痛，NRS评分3-4分。

     5)影像提示：耻骨联合分离1.1cm。

     6)特殊检查：4字试验(+)—主诉耻骨联合及腹股沟区域疼痛，右侧较明显 ；骨盆分离试验(+)；抗阻内收试验(+)；双腿因耻骨联合区域疼痛无力无法抬起，触诊腹股沟区有压痛。

     8)日常生活功能：Barthel指数：35分，重度依赖，长时间卧床及疼痛导致洗澡、平地走和上下楼梯不能。

    

     图一：耻骨联合触诊

     图二：抗阻内收试验

     图三：骨盆分离试验

    

    

     (图一&二：右和左侧的4字试验)

     功能诊断和目标

     1、产后耻骨联合分离。

     2、床上翻身困难，行走不能。

     短期目标：缓解疼痛，稳定耻骨联合，促进自行翻身及下床行走。

     长期目标：促进耻骨联合分离恢复正常；增强体质，提高生活质量。

     康复干预

     (1)超声治疗，消炎止痛；

     (2)TENS，止痛，促进局部血液循环；

     (3)产后康复治疗仪，用于子宫复旧，促进子宫收缩，恶露排出；

     (4)运动训练：

     踝泵训练，促进血液循环，防止卧床并发症(如下图)。

    

     双腿交替屈伸运动，维持关节活动度，激活腹部核心肌群，促进子宫收缩，促进恶露排出(如下图)。

    

     双腿屈膝夹臀抬起运动，促进核心肌肉力量，提高骨盆带的稳定性(如下图)。

    

     双上肢(抗阻)抬举呼吸运动，保持卧床期呼吸能力，增强体质(如下图)。

    

     屈膝位髋关节抗阻外展运动，激活耻骨联合周围及臀部的肌群，稳定骨盆，缓解疼痛。

    

     腹式呼吸训练，促进产后子宫复旧，激活耻骨联合区域的软组织，促进恢复。

     注意事项

     1)双腿屈曲夹臀抬起过程中抬起高度不要超过1个拳头，尤其不要高于心脏，以防止子宫内恶露回流引起子宫栓塞。

     2)运动时配合呼吸勿憋气。

     3)下床行走时佩戴骨盆固定带。

     4)物理因子治疗时避免深层透入，注意恶露的排出情况。

     5)长时间卧床易引起体位性低血压，注意坐位立起时先适应，动作应缓慢。

     治疗效果

     治疗3天后，患者疼痛有明显缓解，可以自行翻身及下床行走。

     NRS(疼痛数字评估)：由4分降为1分。

     ADL评分：由35分转为95分，仅系鞋带需要别人辅助，生活基本可自理。

     治疗后的功能表现(如下图)

    

    

     治疗总结与思考

     首先，进行耻骨联合分离的物理治疗之前，应该全面地了解患者病史、孕期和产程，然后对她们出现的症状作出合理的判断，并设计针对性的治疗方案；此外，患者的宣教很重要，比如她们的日常姿势(坐、站、卧等)、孕期的运动习惯、体姿控制及产后的骨盆稳定、和核心肌力恢复等等。最后，特别是孕期和产后的女性应对自身身体状态有全面的认识，积极配合治疗，即可在短期内达到康复效果。

     参考文献：

     1.Herren C.,Sobottke R.,Dadgar a.,Peripartum pubic symphysis separation-Current strategies in diagnosis and therapy and presentation of two cases.Injury Int J.2015;46:1074-1080

     2. Vleeming A, Albert HB, ?stgaard HC, Sturesson B, Stuge B.European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008;17(6):794–819.

     3. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Dawn Bussey M.Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. Eur Spine J. 2012;21(9):1769–76.

     4. Aldabe D, Milosavljevic S, Bussey MD. Is pregnancy related pelvic girdle pain associated with altered kinematic, kinetic and motor control of the pelvis? A systematic review. Eur Spine J.2012;21(9):1777–87.

     5.Wu, W.H.; et al.Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. European Spine Journal. (2004)13 (7): 575–589.

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