预防孕期血栓出新规：抗拒 or 服从？
2016/9/19 医学界妇产科频道
孕期血栓是一个可怕的东东，一言不合就是一尸两命。我们如何有效预防这种疾病呢？对此，美国产妇安全联盟又出新规。
作者：蓝熊
来源：医学界妇产科频道
怀孕对于女性而言是个极大的考验，不仅仅是子宫里多了个小生命，更是全身上上下下里里外外都发生着很大的变化。这些变化有很多本身是有利于机体应对怀孕这件大事的，可一不小心就会好心办坏事，甚至酿成悲剧。这方面，孕期血栓可以说是一个典型的例子。
1、孕期血栓：一不小心凝固了
怀孕期间，有很多不好的事情可能会发生，其中之一就是大出血。人体为了预防出血或出血量过大，会很聪明地内部调整。不管是调整凝血过程还是调节抗凝血、纤溶系统及血黏度，目的只有一个：让血液凝固得更快一些，让血流得更少一些。
这本是一件保护母子的大好事，可过犹不及，过度高凝反而会给孕妇和胎儿带来危险，比如血液成分凝集形成血栓堵塞血管，堵谁谁不好：堵脑血管会造成脑梗，堵心脏血管会造成心梗，堵肺脏动脉会造成肺栓塞，刀刀见血、招招致命，分分钟就能夺取人的性命。
孕期血栓发生率约为1/1000，可发生在产前、产时或产后，产后6周内发生率较高，产后7-10天都有可能发生血栓，尤以生产刚刚结束后发生率最高。这与产子这一过程大大激活了凝血系统有关系，毕竟人体的保护机制不会允许产妇的子宫止不住地流血。
2、哪些因素可以导致孕期血栓？
孕妇的血液高凝状态使得孕期血栓发生几率较高，而孕妇活动的减少也是孕期血栓发生的一大关键，原因就是活动减少后血液流动减慢、血液更容易凝集，这一点与长期卧床病人下肢静脉血栓发生率高相似，而且同样地，孕期血栓也更容易发生在血流缓慢的下肢静脉。
除了血液生理状态的改变、孕妇活动减少，其他因素也可以导致孕期血栓形成，比如既往血栓史、肥胖、高龄产妇、长途旅行、孕期住院、剖宫产以及其他并发症的存在(如心脏病、炎症性肠病、子痫前期等)。此外，妊娠早期剧吐、卵巢排卵过度、体外受精也可以导致孕期血栓风险升高。
3、血栓预防新规
药物抗凝、气动血管加压装置可以预防孕期血栓或孕期静脉血栓继发的肺栓塞，也有学者使用上腔静脉过滤器预防孕期血栓形成后的肺栓塞，但临床上使用较多的还是药物和气动血管加压装置预防血栓。
肯定不是人人都需要预防血栓的，那什么情况下才能实施干预措施呢？
英国皇家妇产科学会针对产前和产后血栓防治制定了一系列评估方案和指导意见(RCOG标准)，包括剖宫产在内的许多妇女接受了药物处置，这一举措使得英国孕期静脉血栓所致死亡大大减少。
相比之下，美国的仅针对静脉血栓高危人群行药物处置并不奏效。因此，美国产妇安全联盟(National Partnership for Maternal Safety)又重新制定 了孕期血栓预防指导意见，主要包括以下四个方面：
①准备：所有的妇女在孕期都应进行血栓风险评估，尤其是首次产前检查时、产前住院期间、产后当时、产后出院时，医生可使用标准风险评估工具如Caprini或Padua评分系统对孕/产期血栓风险进行评估。
②识别：在初次血栓风险评估的基础上，医生应针对血栓形成可能及血栓形成高风险人群再次评估，本次使用的评估工具为病人修正版Caprini或Padua评分系统。
③应对：静脉血栓高危人群应根据临床情况和危险因素进行预防性治疗，而预防措施是基于美国妇产科学会、美国胸科学会和英国皇家妇产科学会的诊疗指南而定的：
● 有多发静脉血栓栓塞史、血栓形成高危患者的静脉血栓栓塞、获得性血栓形成的静脉血栓栓塞者，产前建议使用治疗剂量的低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)；
● 所有产前住院时间≥3天但无出血高危因素或立即生产的孕妇，应予LMWH 1次/天或UFH 1次/天；
● 有静脉血栓史又要进行阴道顺产者，应在产时使用气动血管加压装置预防血栓，根据RCOG标准，静脉血栓高危患者或Padua评分≥4分患者还应在产后使用LMWH或UFH；
● 预行剖宫产、不接受药物血栓预防的孕妇不应在围术期使用气动血管加压装置。根据RCOG意见，除非有明确的禁忌证，所有行剖宫产的妇女都应在术后进行LMWH或UFH预防血栓形成；
● 产后预防血栓形成用药时间延长，有多发静脉血栓栓塞史、血栓形成高危患者的静脉血栓栓塞、获得性血栓形成的静脉血栓栓塞者应使用治疗剂量的LMWH或UFH至产后6周。
④报告和系统学习：确保临床医生遵循风险评估和血栓预防；临床上注意病例资料的学习，寻找孕期静脉血栓的危险因素并有效预防血栓；同时应监测药物预防血栓形成时发生的不良反应和并发症。
4、利害攸关前，抗拒 or 服从？
美国产妇安全联盟在孕期血栓预防上可谓下了狠劲，广泛吸取他人的经验而整合成新规。可是新规一出，反对的声音越来越多。
《妇产科学杂志》副总编Dwight J. Rouse表示：“新规明显扩大了药物预防孕期血栓的使用范围，但并无可信的证据支持该方法的可行度，而且很有可能实施之后弊远大于利。”特别是使用修正版Padua和Caprini评分系统、住院≥3天的孕妇在产前使用UFH，这两点是基于低级别的研究结果，这些研究甚至还包括非孕期人群。
争议最大的就是“根据RCOG意见，除非有明确的禁忌证，所有行剖宫产的妇女都应在术后进行LMWH或UFH预防血栓形成”了，许多学者表示这种为了不漏掉那1/百万、就给剩余的999,999/百万用上抗凝药是不是太过疯狂了，特别是抗凝药之后是福是祸还不清楚、但一旦是祸的话绝对是代价比天大。
目前的孕期血栓预防上太过绵柔、不见成效，而新出的规范又太过刚猛、根基不稳，两难之下有学者提出一个双(huo)层(xi’ni)模型：临床上，妇产科医师应最大程度地遵循产后预防血栓；科研上，应进行大规模的队列研究以期为血栓预防新规的贯彻实施和大范围推广打下牢固的基础。
参考文献
1. http://www.medscape.com/viewarticle/843062：Guidelines Updated on Thromboembolic Disease in Pregnancy
2. Mitchell-Jones N, McEwan M, Johnson M. Management of venous thromboembolism secondary to ovarian hyperstimulation syndrome: A case report documenting the first use of a superior vena caval filter for upper limb venous thromboembolism in pregnancy, and the difficulties and complications relating to anticoagulation in antenatal and peri-partum periods. Obstet Med. 2016 Jun;9(2):93-5.
3. http://www.medscape.com/viewarticle/868658.
4.Thromboembolic disesase in pregnancy and the puerperium: acute management. green-top guideline No.37. April 2015.
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