子宫内膜病变病理诊断为不典型增生还是癌？这是个问题！
2016/9/29 医学界妇产科频道
妇产科医生们，当你们看到病理报告上的“考虑子宫内膜不典型增生，不除外子宫内膜癌可能”的时候，你们理解病理科医生此时的纠结么？
作者：渝小苏
来源：医学界妇产科频道
子宫内膜不典型增生是临床上常见的疾病，主要依靠病理诊断。都说病理诊断是很多疾病诊断的“金标准”，可是这个病却让病理医生犯了愁。在第二届东方妇产科学论坛上，《医学界》有幸请到了复旦大学附属妇产科医院病理科主任周先荣教授，请他来谈一谈病理诊断的这些“纠结”。
病理诊断吻合度只有50%
子宫内膜不典型增生是属于浸润前或所谓癌前病变范畴，而理论上讲“子宫内膜上皮内瘤变”能够更准确地反映这个阶段的病变属性。但是目前，它是依然以“不典型增生”为名称被用于上皮性肿瘤浸润前病变的少数名称之一。
在2014年世界卫生组织(WHO)更新的女性生殖器官肿瘤学分类中，子宫内膜不典型增生被定义为“过度增生的子宫内膜腺体存在细胞异型性，但缺乏明确的浸润证据的各种情况”。为什么还坚持用“不典型增生”？周教授解释说：“是由于对该病的本质属性还没有弄清楚。”
本质属性“弄不清楚”的直接后果是诊断困难。正如周教授在近期发布的论文所说，目前我们依然缺乏一个能够准确划分不典型增生和癌的“金标准”。一方面，低级别子宫内膜癌具有众多的组织学亚型，其结构异常程度和核异型性差别很大；另一方面，不典型增生和子宫内膜癌都不同程度受激素影响，在不同类型、剂量及作用时间情况下，子宫内膜形态改变较大。这些因素进一步加大了鉴别的难度。
“不典型增生在病理医生之间诊断吻合度偏低，只有50%。也就是说，我和你同时看一张片子的话，只有50%可能得到相同的结论。”在实际工作中，25%～60%的病例在诊刮术后或诊断1年内发现子宫内膜腺癌，反映出我们诊断依据的形态标准存在缺陷。因此，继续采用子宫内膜不典型增生作为诊断就成为一种无奈的也是现实的选择。
(源自第二届东方妇产科学论坛中周先荣教授授课幻灯片)
那么，如何做到精准诊断？在采访前，周教授笑称，这个问题太难了。“我每年都讲子宫内膜不典型增生的课，几乎跑遍了全国所有省份，每次讲完了，现场的医生听懂了，回去又不会了。”总之一句话，病理医生需要接受长期训练，保持认真负责的态度，才能做好疾病诊断。
多学科会诊需要病理科的参与
现代医学发展到今天，每一个学科都是独立的学科，“隔行如隔山”，现代医学各个学科都会针对不同的病变做出自己的理解。这既是现代医学进步的必然要求，也限制了每个人的知识面。
在这种情况下，多学科联合是诊断病例特别是疑难病例的必然要求。而病理科医生在疾病尤其是肿瘤的诊断中起到主导作用。没有病理科的准确诊断，要做到多学科联合治疗是不可想象的。
目前，复旦大学附属妇产科医院建立了子宫内膜病变、滋养细胞肿瘤等多学科会诊团队，其中病理科在团队中起到了重要作用。“多学科协同合作，对病人、医院、学科都有好处。”周教授说到。
病理科医生缺口4万人，如何破？
前段时间，《上海观察》有一篇报道称，若按每百张病床配备1名或2名病理医生的标准计算，全国病理科医生缺口达4万人。在上海，不少三甲医院病理科医生也仅10人左右。
在谈到这一“缺口危机”时，周教授并不认为这是病理科独有的特点。“中国的国情使得每个学科的建设都存在不平衡的现象，不能统一而论存在人才缺口或不缺口。病理科医生(人才紧缺)的问题，并非学科本身发展有问题。我们相信，一个学科只要是有用的，就一定能够发展扩大。”
目前，上海甚至全国都正在逐步摸索培养好医生的办法。周教授认为，实行规范化培训后，年轻医生的素质明显提高了。
而相比于其他学科，病理科医生的成长是偏慢热的过程，需要艰苦的训练。“我常说，你看的片子有多高，你的本事就有多高。但是这也不是绝对的。病理医生就像大海中航行的船，必须要有指南针。之前你的指南针是和同行交流、参加会议、看教科书，但现在需要有GPS，也就是说要去了解学科发展的程度。你要知道哪些目前已经做到了，哪些还在讨论中，同时对比自己的水平哪些已经和学界水平同步，哪些还有不足，这样才能知道自己在哪里。”
参考文献：
周先荣，子宫内膜不典型增生的病理学诊断与鉴别诊断，《中华病理学杂志》，2016年5月第45卷第5期
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