医生，说好的腹腔镜手术怎么改开腹啦？
2016/9/30 医学界妇产科频道

     不是所有的腹腔镜手术都能“从一而终”。

     作者：刘睿

     来源：医学界妇产科频道

     随着21世纪腹腔镜技术在妇科微创手术领域的广泛应用，也使广大女性患者对传统开腹带来的恐惧减轻了不少。腹腔镜手术不仅可以缩短恢复时间、减少脂肪液化发生率，从美学角度上与传统开腹手术相比也避开了那一条丑陋的“蜈蚣”形切口，还是很受现代女性患者们所青睐的治疗方案之一。不过，是否所有的妇科疾病都适合避开大刀阔斧的传统手术，打几个孔孔就能解除一切疾患？如果腹腔镜进行过程中突然改开腹，就患者本身而言是否能完全理解？今天就和大家侃侃有关腹腔镜中转开腹那些事儿。

     概况

     目前，腹腔镜手术已成为治疗妇科良性疾病的首选方法。美国妇科内窥镜协会在1990年调查的腹腔镜手术术中中转开腹率为14%，我国国内报道的中转率在2.6%~11.1%之间。

     腹腔镜中转开腹“五大元凶”

     元凶一：盆腔粘连

     盆腔粘连是中转开腹首要原因，由于多次手术及女性特殊的盆腔解剖学特点，盆腔粘连发生率高，如重度子宫内膜异位症， 盆腹腔重要脏器广泛、致密粘连，镜下勉强分离易致严重并发症；有下腹部手术史者大网膜和肠管粘连至腹壁疤痕或原疤痕处， 改变了盆腔正常解剖位置，手术空间缩小，增加了进镜难度， 腹腔内粘连严重致建立气腹和分离困难故对初学腹腔镜者中转开腹概率增加， 因此对有盆腔手术史、慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症患者， 术前应做好充分估计， 与家属、患者充分沟通， 做好开腹手术准备。

     元凶二：术中出血过多

     术中出血主要是电凝切断子宫动脉致出血过多，术中止血及关闭子宫切口和残腔是保证手术成功的关键，由于反复发作的盆腔炎症致粘连较重，分离中极易损伤出血；初学者镜下操作不熟练、粗暴，也易造成出血，术中止血困难时，应即刻中转开腹。

     元凶三：周围脏器损伤

     肠道、泌尿道损伤可增加中转开腹率，其损伤与操作不规范有关，初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，操作粗暴，分离粘连、切开膀胱腹膜返折下推膀胱或电凝切断子宫血管时易损伤肠管、膀胱及输尿管；不熟悉电手术器械， 操作不慎或由于电刀的“趋肤”作用， 损伤了周围组织，术中出血在血泊中盲目钳夹可误伤肠管、输尿管及膀胱，如果损伤范围大，腔镜下局部修补困难，中转开腹则是势在必行。

     元凶四：盲目放宽腹腔镜指征

     选择病例时子宫过大，特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤靠近输尿管，宫颈肌瘤较大，影响术野暴露，均会加大操作的难度，造成术中大出血及周围损伤的概率，增加中转开腹的发生率。所以，不能盲目地把腹腔镜和微创手术等同起来，尤其对于本身使用开腹方案就能简单拿下的手术，非要用腔镜去增加操作难度，甚至导致严重的并发症，那恰恰就违反了微创的理念。

     元凶五：术前未能预知的恶性疾病

     对于术前未能预计的妇科恶性肿瘤，腹腔镜术中组织冰冻结果提示恶性，应即刻中转开腹。为了减少此类情况的发生，术前应仔细选择核查病例，对患者行全身检查， 排除恶性体征；生育期妇女卵巢肿块小于10cm；高分辨率超声检查示良性特征；肿瘤标记物正常，术中需仔细观察囊肿大小、形状、性质、表面性状，囊肿血管走行、生长方式，囊肿与周围组织的关系，囊内液体的颜色、量，镜下怀疑恶性肿瘤时应改开腹手术，防止卵巢肿瘤破裂、种植。

     中转开腹，刻不容缓

     对于明显不再适合继续用腹腔镜进行下去的手术，依旧很“顽固”地做“最后的挣扎”，患者和医生最终付出的代价都是惨重的，对于术中病情的迅速评估和手术方案的改变，在很大程度上能避免一些不良事件的发生。下面就跟大家总结下腔镜手术立刻中转开腹的指征。

     指征一：重度粘连

     患者有多次手术史，盆腹腔广泛粘连致入镜困难，子宫被粘连的大网膜或结肠、直肠等严重封闭，子宫直肠窝严重粘连，组织辨认不清；盆腔子宫内膜异位症盆腹腔重要脏器间广泛致密粘连，镜下分离易致严重并发症。

     指征二：大出血/渗血

     当术中出现腹腔镜难以处理的大出血或手术结束前怀疑原因不明的渗血时要立刻中转开腹，否则患者休克之后，会让你雪上加霜。

     指征三：子宫本身因素

     在术中发现特殊部位的子宫肌瘤， 如阔韧带肌瘤靠近输尿管，宫颈肌瘤较大，影响手术视野。

     指征四：术中周围脏器严重损伤

     在操作过程中怀疑严重的周围脏器损伤不能再镜下修补者或镜下修补困难者要及时改开腹进行修复。

     指征五：器械故障

     对于术中突发的腹腔镜器械故障， 短时间内又无法排除时。

     腹腔镜虽然属于微创手术，但不是每台腹腔镜手术都可以“一做到底”，所有的腹腔镜手术都会有中途改为经腹手术的可能，在术前的手术知情谈话中要让患者家属清楚地认识到这一点，有效地进行医患沟通，不宜让患者对腔镜的期望值太大，做好中转开腹的心理准备。对于医生而言，术中遇到中转开腹的指征时也应毫不犹豫，立刻做出决策，以患者利益为大。

     参考文献

     1.朱兰,郎景和,陈艳,刘珠凤,孙大为,冷金花,黄荣丽. 腹腔镜手术中转开腹的因素分析[J]. 实用妇产科杂志,2003,05:299-300.

     2.陈蔚瑜,李光仪,陈云卿. 妇科腹腔镜手术中转开腹原因的研究[J]. 中国微创外科杂志,2001,03:148-149+158.

     3.成九梅,段华,王金娟,张洪涛,刘芸. 妇科腹腔镜手术中转开腹手术的原因分析[J]. 中华妇产科杂志,2007,03:173-175.

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