为什么三医联动成为新一轮医改的切入点
2015/5/21 医药行业EMBA
2009年启动新医改之初把基本药物制度作为整个改革的切入点和起始点，希望通过基本药物制度的建立来推动整个医改。基本药物制度的建立，可以说极大的对过去的格局构成了一个冲击，在基本药物推行的五年医改中，成效是非常显著的，最突出的成效体现在两个方面：全面医保体系基本建成和基本公共卫生服务体系基本建成。而谈到启动整个医改的最根本的原因——看病难、看病贵的情况并没有得到缓解，那么，这也就是说医改的深水区一直没有进入。
五年的医改实践证明：希望以一项制度的建立撬动整个改革以达到所有的目标，是不可能实现的。在接下来的改革，要对过去的这种改革思路有一个反思和修正。
在对过去这五年的回顾之后，我们在2015年重新起步。重新谈到了要继续推进公立医院改革试点，包括省一级层面、市一级层面、县一级层面，整个的推进工作是非常有序的，我们可以看得到，新启动的这一轮医改，它的切入点和五年前的切入点有了很大的区别，这一轮的医改特别谈到：以医保、医药、医疗三医联动的方式来推动整项改革!李克强总理在5月初对2014年的医改工作进行总结，及对2015提出展望时候的特别提到了：我们要坚持医保、医药和医疗三医联动，用改革的方法来破除以药养医院、养医生。这句话背后蕴含的深意是非常之明显的。
这个改革的提法意味着什么？大破、大立，一定会大幅的打破过去既有的利益格局，对于整个的利益重新做出安排。在这样的一种基调之下，我们去理解以试点省份所推进的综合医改为象征、为代表的改革启动，这种典型省份的改革是以三医联动为特征的，三医联动的启动不再像过去一样以药品、药改为先，而是以综合医改推进为先的。
《关于推进药品价格改革意见》这份文件在2014年10月份就已经有一个版本了，该版本和如今的版本在字面上看，没有任何的差别。在当时业界对于整个药品的价格有一个判断，认为这个报告的出台无足轻重，因为我们的药品价格体系主要是通过招标体系来完成的，在当时认为发改委的最高限价体系实际上是可有可无的体系。
过了6个月以后，我们今天再来看这个文件，和我们在去年10月份的时候的解读是完全不同的，实际上这一份文件今天所引发的意义已经远远超过了2014年10月我们对它的解读，因为在今天我们这一份文件的背后站着几份不一样的文件，药品价格谈判的问题、涉及到专利药品、独家药品、涉及到7号文分类采购的问题等等，实际上我们这时候可以看得到这一套文件的出台不再是孤立的，而是彼此之间相互关联的。
回顾这么一个历史含义的意义实际上是想告诉大家：我们今天的改革真的是在三医联动!
三医联动并不是一个新词，最早追溯到2005、2006年的时候，上海最先推出三医联动的改革。但是实际上从新医改启动以来，三医从来没有真正的联动过。因为我们整个的医药卫生体系是一个涉及多个部门、多个学科、多个行业的一件大事，从新医改启动到如今这么多年，三医也有联动过，这种联动都只是一种局部的联动，这种联动有时候是尊重而客观的，但是有时候体现出来是一种复杂的政治生态。
对于我们整个医药行业来说，未来面临着不再有过去超常规的高速发展而进入到所谓的"新常态"。这种"新常态"实际上我们说是一张华丽的词汇背后一张苍白的现实。新常态也就意味着，我们当初推动医改时候的政策环境已经发生了深刻的变化。在2009年的时候我们是财政刺激、财政扩张的年代，政府有钱也有能力去投入新办医疗，进入“新常态”则意味着政府不再大力的进行财政投入。
在2013年-2014年我们建立了基本的全民医保。作为药品销售的主战场，医疗机构承担了药品市场75%-80%的销售。在这个市场中，来源于医保的收入已经占到公立医院收入的60%!医保的力量成为药品销售或者说医疗服务买单者主要的角色，这是一个重大的变化。与此同时，我们可以看到其它途径包括2014医改蓝皮书、白皮书当中都提出一个问题，我们的医保资金目前是略有结余，到2017年基本上会实现收支相抵，不排除像北京、上海、广东这样的城市有大量的结余，是特殊原因造成的，在未来更多的省份将会出现医保穿底的风险!这个时候回到人社部门、社保部门的态度，人社部门、社保部门在多个途径、多个渠道表达出来的观点是：医改怎么改都可以，医保的原则不能动摇。这个原则只有八个字："以收定支，收支平衡。"这八个字意味着什么？看菜吃饭!
我们回到卫生部门，在每一年的卫生工作报告当中都提出：要逐步提高医保报销水平、提高报销比例、提高最高限额。人社部门对于这样的一种表述是极为不满的。为什么？你拿别人的钱点菜，又不买单，做了大量的承诺，这些压力最终会转到医保部门。在这种情况下，如何指望医保部门配合或者去落实这些卫生目标的实现呢？在这样的一种冲突之下，显然三医不可能联动，只会是乱动，因为两者的目标存在着本质的区别。
卫生部门希望把这件事情做好、做大、做强，老百姓满意、政府满意、官员满意、自己满意，而人社部门则关心我医保部门的可持续性。人口老龄化、对健康需求的增长，都对医保资金提出极高的要求，它承受着极大的压力。在这种情况下，药品、医药工业这个行业夹缝当中求生存，所有矛盾的宣泄点最后都转移到药品。
这个时候回过头来看药品所属的这个行业地位。在医改启动之初，以基本药物制度为契机大力推进"零差率"，其政治目标是实现所谓的"医药分开"。到了今天我们依然在谈"零差率"，但是已不同于过去，因为我们已经认识到以药养医并不孤立的，而是整个医药卫生体制安排的滞后造成的。过去对医疗服务价格长期的压抑，畸形的、偏低的政府投入，导致医院、医生没有其他渠道养，只能指望以药养医。现在我们意识到这个问题了，提出的解决方案和09年也发生了翻天覆地的变化。
当今的财政扩张已经结束了，靠政府投入大规模的补偿公立医院已经不可能了，而维持公立医院运转的补偿渠道只有三个渠道：1.政府投入，2.以医养医，3.以药养医。既然政府投入不可能增加，药品价格虚高又是确实的存在，需要破除以药养医该怎么办？这个时候就回到了我们李克强总理、孙志刚主任所谈到的，这一轮降低药品价格虚高的目标不再是强调医药分开、零差率，而是强调降低药品价格为医改创造空间，为上调医疗服务价格提供空间，这是和五年前最大的区别!
从这样的一个表述当中，我们可以看得到，三医不得不联动，因为孤立的去对药品进行改革、孤立破除以药养医、孤立的实行 “零差率”并不能实现改革目标，所以改革的逻辑逻辑转变为降低药品价格是为改革创造空间，这是一个巨大的转变!
(本文系陈昊老师新锐论坛现场演讲内容，如需转载请注明出处)
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