一步一个坎，分级诊疗制度颠覆性的影响下医药企业的可持续发展！
2016/5/18 医药行业EMBA
一、分级诊疗的最新进展及工作目标
分级诊疗和医保的支付模式，大部分是关注价格的改革、招标。现今，中国已经逐渐进入到医保的买方市场时代，医保体系四个保险整合后，医保作为中国最大的购买主体，在中国医疗市场和药品市场未来发挥的作用是无法比拟的。这种情况下，医保最主要的措施是支付模式的改革，因此支付模式改变也可以称之为未来对医药行业影响最大的政策之一。
现阶段，对于分级诊疗的了解多停留在不同级别的医院和类别之间诊疗的管理范围，目标为规范资源的合理使用。双向转诊指的是公立医院和基层医疗机构之间，基于自身的诊疗范围，病人之间的互相转移。在分级诊疗的核心要求之下，分为几个管理方向。
第一，要求坚定不移地推基层首诊。即医保的非急诊疾病首诊必须在基层，基层的管理定位为“医疗守门人”。“医疗守门人”相当于分诊制度，通过基层做病人的分诊。 第二，双向转诊。基层无法处理疾病向二级以上医院进行转诊；在恢复期的病人可以向下转诊，形成明确的医疗管理任务。在这种新的分工之下，未来二级以上医院的门诊病人将大幅度下降。按照国家的管理要求，到2017年，二级以上医院的门诊的总收入占医院的总收入比例不得大于10%，而现阶段医院的门诊收入占医院的四分之一，即22%~27%。下降点在于一个产品上——口服制剂。
未来，二级以上医院以上处理更多的是急诊、重要慢性病、复杂慢性病的治疗，日常的慢性病要到基层医疗。现阶段各地都在推广医改，推动分级诊疗，但是存在巨大的差异性。
2015年，分级诊疗推进的速度比较快，2016年也有新的进展。 2015年5月8日，发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确要求县级公立医院要承担急诊的常见病； 5月17日，发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确规定了三级医院的门诊要大幅度向基层流； 9月11日，发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，2020年基本完成两级分诊的管理制度，意味着2020年是一个重要的管理拐点； 12月1日，发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，这种慢性病管理要正式推进社区。 2016年国务院常务会议，70%以上地市开展分级诊疗的试点工作。
因此分级诊疗的推进速度还是很快，标准也较高，提出的目标是2020年实现两个阶段性管理的目标，给医院带来的现实压力比2020年的目标更大。
按照国务院的要求，基层医疗占的全国诊疗总量要大于65%，现在约20%，诊疗量大于65%就意味着门诊的大量诊疗要分流到基层，规划二级以上医院的比例明确限定1：1：1，同时明确全科医生的数量再次提高。
国家也经过多年的人力培育，第一批国家委培的全科医生在2016年、2017年逐渐进基层(为了充实基层的医生力量，在四、五年前国家就启动了国家委培计划，每年拿出将近二十亿用于此项目，实行免费入学，委培学生毕业后到基层的医疗机构服务七年。此培育项目下第一届毕业的学生入基层是2016年，这个政策将持续5—6年，将会为每个卫生院输送5—6名具有本科学历的医生，这将是一个历史性的变化)。大量的本科生向基层的覆盖，客观地讲是真正提高了接受二级诊疗病人的能力。
基层的分级诊疗能力能全面提高，而且形成一个良好的基层首诊，急慢分治的格局。在新的格局明确下，三级医院、二级以上医院、县级医院和基层医疗机构的功能就开始细化。作为城市的三级医院，主要接诊的是重症和疑难杂症的治疗，偏向专科和住院治疗，明确定位，今后城市三级医院的责任就是专科的住院诊疗。城市的二级医院主要接受的是急性期转诊之后的病人，术后的康复病人。执行双向转诊，二级服务的门诊力量在削弱。但是在县级医院，二级的医疗能力不是在削弱而是强化，这是很突出的一个点。基层的医疗卫生机构主要为诊断明确、病情稳定的慢病病人和康复期病人进行日常的维护管理，不对急诊和重诊进行治疗，这是医疗机构的四级功能二、全国各地的分级诊疗模式
在分级诊疗医院的新的功能下，各地方分级诊疗的推进速度是很迅速的，上海在2011年开展了分级诊疗的试点，青海和北京在2013年启动，2015年的数量开始增加，2016年云南和新疆也开始启动，目前为止在省级层面没有启动分级诊疗已为数不多。
目前为止，各地分级诊疗推进模式是不一样的。
广东地区和北京地区：医联体和医院集团比较集中，尤其是广东，深圳和中山。这是分级诊疗第一种形式，把二十个医院捆绑在一起，推动了二级医院、二级以上的医院主动向基层提供病人的分级，这是用利益机制建起来。 上海：推出家庭医生制度，得到了中央认可，也是中央要推的分级诊疗的主要模式， 预计2020年为中国的大多数家庭配备家庭医生，约五六百个家庭配一个医生。 甘肃：按病种分级诊疗，发展速度和结果比较好。这种模式也会成为分级诊疗的一种探索模式。 青海：推行转诊审批制度，这是未来分级诊疗的主要模式之一。过去病人主动到二级医院自己选诊，未来无论是城镇职工医保还是新农合，要到医院看病必须到基层社区中心，即病人归属的社区去开转诊单，如果社区不开转诊单，只能在社区就诊，社区将成为控制病人源头的核心点。今后，二级以上的医院再接诊病人的时候，首先看病人有没有转诊单，如果没有转诊单的，除非疾病，不能接诊，如果非要就诊，医保将不予报销。伴随着这个制度的出台，二级医院的门诊将大幅度下降。 四川：推行分级诊疗的差异化报销政策，这是各地在探索分级诊疗推进过程中的一些典型的方式和方法。
分级诊疗产生效果大概还需要2-3年左右的时间，完全落实，中央明确的时间为2020年，理想预期2022年能够完成。三、建立基层的能力，需要哪些政策支持？
推进分级诊疗最大的阻力不是来自于二级医院对于病人的挽留，而是基层能不能接二级转诊推回到基层的病人。我们基层的服务能力差异是巨大的，在北京、上海、广州、深圳这些城市，社区卫生服务中心以及社区服务站的服务能力巨大。一些大中城市的社区卫生中心基本具备服务能力，医生多数是本科医生，再加上临时流动的高级医生，不仅服务能力具备，科室也很全面，有回流的接收能力。可一个县级的社区卫生服务中心接收病人的能力令人质疑，到乡级基本情况更差，甚至连妇科、儿科医生都没有，找到一个本科医生都很困难，进行大量的回流病人接收的服务能力不具备。所以不是二级医院肯不肯把病人分流给基层，而是基层具不具备接收病人的能力。
基层服务能力的建设决定了分级诊疗的推进制度，分级诊疗的推进速度不取决于政府的推进力度，而取决于基层接受能力的时间点。政府推进为此要强制配备政策，这种强制配备政策的力度和能力，中国政府是强大的。所以在这两个力量主导下，预计2020年实现完整的分级诊疗是可以预期的。
围绕建立基层的能力，需要哪些政策支持？
一、全科医生的培养制度。 政府如果能把定向培养本科生并在毕业后坚持七年服务的全科医生模式坚持三年，客观地讲，基层的乡级医院的配备基本结束了。全国乡镇卫生所加社区卫生院约54000个，从我们目前的抽样调查来看，乡级医院大概需要5-6名本科学历的医生，政府已经推了四年多，每年50000人左右，再推三年，6-7名本科学历的医生就能够配置到位了，基层的面貌将发生翻天覆地的变化。
二、医保政策向基层倾斜。 这点很容易做到，但是我们要看比例能拉大多少，这点拉大会对未来零售市场的变化也带来重大的影响。不单纯要在等级医院和基层医院建立倾斜，还要在零售之间进行倾斜，基层医疗市场将是未来医保报销政策的最大倾斜点。
三、双向转诊信息系统的建设。 一直在推实现检验结果互认，在苏州、无锡社区和医院之间的建设非常好，但是在城乡之间发展得并不好，乡级医院的信息化管理能力，尤其是村级的管理能力非常差，如何能做到信息系统的互建，也是未来病人转诊的一项重要管理基础。 要坚定不移地落实医生的多点执业政策，才能有二级以上的医院医生利用正常休息时间到基层提供必要的服务。这类转诊我们更希望这些医生是中级职称的医生，而不是目前推的副高、正高到基层坐诊。
四、再一个要完善基药制度，提升基层用药水平
引导病人转变就医观念，要对基层建起信任，转变一看病就到等级医院的成惯，这是必然要三年五年才能走好的道路，不是一蹴而就的。
这些政策只要落地，我们坚信分级诊疗的推进会很顺利。四、分级诊疗对于医疗市场的颠覆性影响
颠覆患者流 病人在哪，处方就在哪，销量就在哪。分级诊疗颠覆了哪几个重要的患者流？最主要的是医保群体的患者流，其中较重比例的是城镇医保患者回归社区。这个回归的意义不是简单的产业机会可以总结的。 慢病、常见病类别的病人的日常管理要大规模回归社区，特别是心脑血管病、肿瘤的日常维护、糖尿病的日常维护。 这两个患者流的颠覆，客观地讲，对于中国处方药市场的影响结构的影响是巨大的。
颠覆市场结构 颠覆疾病类别的患者将带来市场结构的颠覆。中国医药市场过去呈现了明显的三级医院最大、县级其次这样的明显市场格局，零售市场的格局也是过去的中国医疗市场比较突出的大格局。伴随着这种分级诊疗，今后城市三级医院的市场结构将迅速地减少，我们预测常态减少数量为四分之一，甚至达到三分之一。县级医院的份额大幅度提高，将从现在的份额要提高5%到10%左右，同时政府办基层医疗机构将超大幅度地提高，从目前的份额上翻1.5倍左右。萎缩的两个市场结构，一个是三级医院的市场结构，一个是零售的市场结构。
颠覆品种竞争格局 颠覆了患者流将带来品种的竞争结构的颠覆，社区能使药品目录发生重大的调整。过去因为没有设计城镇职工医保回流，药品使用品类的逻辑是一样的，城市70%是基本药物，30%到40%左右是社区医保。等级医院能享受到的药品，在社区如果不能使用，城镇职工医保的病人是不会回归流社区的。 因此将会发生两个重大的变化：药品目录将迅速扩大，由社区医保目录扩大到城镇职工医保目录；使用的药品质量大幅度提高，过去的单一质量层次进社区，变成全质量层次进社区，出现两三个层次的产品在竞争的格局。用药市场的重大变化，城市社区县医院化，城市社区的用药品种要从五百多个跃升到八百多个，这是县医院的用药品类明显变化。
颠覆中药口服产品市场发展路径 同时，带来的一个影响，即社区的竞争。伴随着新的分级诊疗制度，中药的口服药用药受到的影响比西药还要大，三级医院对于中医的认可度并不高，三级以上医院的中医师数量有限，口服中药在三级想爆发出量的可能性越来越小。因此，未来口服中药的整个产品管理逻辑应该是在三级建立循证医学基础，在二级以上医院建立处方习惯，到基层实现销量体现，这是未来中药用药的典型特征。五、分级诊疗对于医药产业的影响
一、等级医院的口服用药市场四到五年之内迅速下滑，尤其是突出门诊口服用药市场，下滑幅度之大预测是在四分之三左右。同时住院的口服用药和出院口服带药市场，将成为医院口服市场新的竞争点，这是过去不被重视的两个市场，今后将成为新的竞争点。
二、城市社区市场竞争的白热化是可预期的。首先为了接纳城镇职工医保患者回归社区，产品数量将大幅度提升。伴随着二级医院的门诊口服用药市场萎缩，工业企业——尤其是具备自营队伍的工业企业——必然把二级医院的队伍向社区医院进行分流或者人力转移，这种转移必然带来医药基层医疗市场的一个可怕变化——基层医疗城市、社区市场二级化，包括产品的二级化，此外，现金推广比例的二级化，就是城市、社区的现金回扣比例要大幅度提升。北京城市社区的现金回扣一般是25%，其它城市一般是15%到20%，这一轮改革下来预计所有的比例都要上调到25%。然而，城市、社区市场的白热化竞争给行业带来的影响并不好。
三、城市的零售市场将受益。伴随着我们对于等级医院的患者流的控制，患者会向两个市场分流，一个是常见病向社区分流，一个是向零售市场分流，因此如何做好三个市场的衔接是下一步要做的工作。
四、商务体系的重要性得以提升，尤其是做口服处方药的企业应该注意到，伴随着口服用药市场的基层化，商务部的压力管理加大，一个是供应的面加大，二是供应的终端数量加大，最主要的是伴随着最近提出的县、乡、村一体化配送药物实现，管理的压力更加突出。随着全国逐步推行“两票制”，使渠道的管理压力就无穷大了。过去用供销商转配送完成商业管理，我们可以预见，如一个河南想把基层医疗机构服务完，大概需要管理一百二十家到一百五十家一级商。所以渠道的管理压力变得非常大，必须要认真思考。
五、今后等级医院虽然病人得到分流，等级医院的口服销售虽然大幅度下降，但有见识的企业还是会坚定不移保留等级医院市场。因为等级医院是建立循证医学基础，培养处方习惯的源头，如果因为它的市场缩小了，投入产出比不成正比，放弃了对等级医院的培育，永远占领不了基层，这个市场之间是有衔接关系的。有了良好的等级医院的市场处方习惯，才有未来的希望。六、徐东老师最近课程
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