【观点】为什么说“三明模式”违规二次议价是成功的标志？
2016/6/27 医药行业EMBA
来源：强国社区
编辑：田士龙(微信号：renda-tsl)
【小编有话说】医药EMBA平台一直致力于综合提高医药职业经理人综合能力，首先要理智看待医改，有情绪很正常，被舆论左右就是你的不对了，本文观点为转载，部分观点我也不是很认同，但是一定会对理解现行环境有帮助。然后再允许我特别不厚道的做个广告(我知道写在文章后面你们都不看)，7月15日第一届中睿医药企业战略总裁峰会《两票制+营改增+一致性评价，构建医药新生态》，论坛的规模、沙龙的价格，现场与八位大咖深入交流，共策应对之道，分享务实之策!具体内容，关注正文之后内容!
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5月23日，全国医改明星城市福建省三明市印发了《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》(明医改办〔2016〕20号，以下简称《通知》)，《通知》鼓励医疗机构在市级限价采购的基础上不限厂家开展药品耗材议价并将降价所得作为医院的收入。这一做法不仅违背了现行省级药品集中招标采购政策中“不得二次议价”、“不得标外采购”的规定，还违背了药品购销零差率的规定。作为受到全国高度关注和充分认可的医改明星，三明再次推出如此大的改革措施，一定自有它的道理。实际上，这一颠覆性的重磅举措正是解决药价虚高、回扣泛滥等一系列严重问题的关键所在，标志着三明医改真的要成功了!
为什么说这一违规的重磅举措标志着三明医改真的要成功了呢？ 这是因为，2009年至今，三明医改实际上可划分为三个阶段，通过比较这三个阶段的不同政策及其实施效果，我们便会发现：现行的省级药品集中招标采购和零差率这两项政策是药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、药品费用不合理上升等问题的制度根源，遵守这两项政策，医改就陷入了“山穷水尽”的困境；相反，突破这两项政策，医改就迎来了“柳暗花明”的天地，而且我们有理由相信：突破这两项政策的程度越高、越彻底，医改的前景就会越美好。
三明医改的第一阶段(2009年-2011年底)： 在这一阶段，詹积富还在福建省药监局任副局长，尚未回到三明任职，三明医改和其他地方一样，都在严格执行省级药品集中招标采购和药品零差率政策，其结果是三明2010年医保费用亏损1.43亿元、2011年医保费用亏损2.08亿元。
三明医保经费为什么会亏损得如此厉害呢？很重要的一个原因在于省级药品集中招标采购和药品零差率这两项政策让药价虚高、回扣泛滥、药物滥用成为普遍现象且愈演愈烈。2013年被央视曝光的福建漳州医疗腐败案证明了这一点(全市73家公立医疗机构100%涉案，药价的50%被用于回扣)。
国家出台的这两项政策为何会导致药价虚高、回扣泛滥等一系列严重问题呢？ 一是因为主导省级药品集中招标采购的政府部门并不是药品的采购者、使用者和买单者，名为“集中招标采购”，实为“政府定价”， 只定价格，不管采购，迫使药品生产经营企业在中标之后还必须围绕医疗机构开展药品销售的“二次竞争”——在药品价格已经由政府招标确定且不得“二次议价”的情况下，药企不能开展公开的价格竞争，只能开展隐性的回扣竞争；
二是因为禁止医疗机构获利的零差率政策违背“采购价格越低、买方获利越多”这一客观的正常规律，让药品采购价格越高、获利越多(中标价越高，给医生的回扣空间就越大)，这就让药品集中招标采购的导向和结果发生根本扭曲，不是“谁的药品供货价格低，谁的药就卖得好”，而是“谁的药品供货价格高、回扣空间大，谁的药就卖得好”，使得药品生产经营企业(卖方)之间公开的价格竞争机制失灵，不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。
总而言之，在两项政策的叠加作用之下，药品生产经营企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走。这就是2009年新医改启动以来，全国各地(包括福建的三明、漳州)药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、药品费用不合理增长过快、医保经费不堪重负等一系列严重问题的政策根源。
三明医改的第二阶段(2011年底-2016年5月23日)： 在这一阶段，詹积富回到三明任职并成为三明医改的操盘手，开始推行一系列不同于全国其他地方的改革措施，其结果是实现了患者就医负担减轻、医保基金扭亏为盈和医务人员公开收入明显上升的“三赢”局面，三明医改开始持续走红全国。同时也承认“三明医改四年多来，药品耗材虽然经过限价采购有了大幅下降，但是还有进一步下降的空间”。三明医改之所以取得初步成效并走红全国，最主要的原因就是三明推行的“限价采购”政策，突破了省级药品集中招标采购不得“二次议价”和不得“标外采购”的规定。
细心的读者也许要问，很多媒体都把三明医改走红归因于“两票制”和“零差率”，你凭什么归因于“限价采购”呢？
道理很简单。
第一，如果“三赢”局面可以归因于“两票制”和零差率，那么走红的不应该是三明医改，而是福建医改，因为福建全省都执行了“两票制”和零差率。
第二，从实际情况来看，福建全省只有三明实现了药价和药费的大幅下降，也只有三明实施了突破省级药品集中招标采购的“限价采购”政策(与药品批发企业进行多轮、多次、反复的议价，标外压标内、标外采购等措施)，福建其他地市则严格执行福建省级药品集中招标采购政策，严格按中标价采购中标药品。例如，注射用头孢噻肟钠，福建省的中标价为33.74元/支，而三明采购限价为1.07元/支，降幅高达31.53倍；再如，医院常用药奥美拉唑钠，福建省中标价为256元/盒，而三明采购限价为6.9元/盒，降幅高达37倍。
第三，媒体毫无依据的把三明医改的成效归因于“两票制”和零差率，很有可能是因为有关部门出于维护部门利益而蓄意掩盖一个事实——虚高的药价是有关部门主导的药品集中招标采购导致的，主导药品集中招标采购的权力使得全国5000多家药厂必须想尽一切办法“伺候”好有关部门。
实施“限价采购”后，三明药品价格为何“还有进一步下降的空间”呢？ 这是因为， “标外压标内”、“标外采购”的限价采购对于有多家生产企业生产的药品可以形成竞争压力，起到降低价格的效果，但是对于中标价格虚高最为离谱的独家药品和进口合资药品却几乎不起作用。要想让这些药品降价，唯一的办法在于调动买方(医疗机构)降低药品采购价格的积极性。而在禁止医疗机构获利的零差率政策下，医疗机构不可能有降低药品采购价和遏制医生收受回扣的积极性。 “限价采购”仅仅突破了省级药品集中招标采购这一项政策，并没有突破零差率政策，这就是三明药品价格“还有进一步下降的空间”的原因。
由于没有突破违背客观规律的零差率政策，这一阶段的三明医改离真正的成功还远的很，虽然已经走红，但走红主要不是因为三明的改革有多么完美、多么到位，而是因为其他地方的医改都陷入了死胡同。
三明医改的第三阶段(2016年5月23日之后)： 《通知》的印发标志着三明医改进入第三阶段，也标志着三明医改真的要成功了。
为什么这样说呢？
第一，允许医疗机构自主开展药品耗材议价并将降价所得作为医院的收入不但突破了省级药品集中招标采购政策，而且首次突破了零差率政策，这表明三明医改在理念上已经突破了“不得医药补医”的认识误区。
实际上，“以药补医”有两种形式，一种是“明补”，指的是医疗机构公开获得的药品购销差价收益，一种是“暗补”，指的是医生暗中收受的药品回扣，二者之间天然的存在着此消彼长的关系：放开“明补”自然就会遏制“暗补”，限制和禁止“明补”必然倒逼“暗补”。日本和台湾都是通过允许和鼓励医疗获得购销差价来遏制医生个人收受药品回扣的。三明敢于突破零差率政策，允许把药品耗材的降价所得作为医院的收入，有意识的建立降低采购成本收益归医院的机制，这种机制将使得医疗机构的采购导向和结果回归为正常的“药品耗材采购价格越低、获利越多”，不但让医疗机构有了降低采购价的权力和动力，同时还调动了医疗机构打击和遏制医生收受药品回扣的积极性，药品生产经营企业没有必要也无法再开展“高定价、大回扣”的隐性竞争，没有回扣的直接刺激，医生就没有滥用药的动力，这不但会大大降低患者和医保部门的药费负担，还会让患者少受过度用药之苦。中国几十年改革开放的实践证明，改革的成功关键在于理念的突破，在于观念的变革。对于医改而言，突破“不得以药补医”的认识误区具有无与伦比的重要性和积极意义，就像当年突破“两个凡是”、 姓“资”姓“社”等认识误区一样。
第二，三明医改不但敢于突破错误理念的束缚，而且从具体的改革措施上看也十分的务实和理性，这表现在“明折明扣返利”这一做法上。为什么要选择“明折明扣返利”而不是直接降低药品供货价格呢？因为，三明医改操盘手们非常清楚的认识到，在药品集中招标采购和零差率两项政策的倒逼下，药品生产经营企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走，暴露自己药品价格的真实信息无异于找死。三明的市场份额不到全国市场的千分之一，直接底价供货在三明虽然是最为有效的竞争方式，但药企暴露底价的代价将是丢掉全国99.9%的市场，没有哪个药企会干这种“捡芝麻、丢西瓜”的傻事。如何解决“药厂为维护全国市场价格而不肯按实际价格开票”的现实问题呢？唯一的方式就是“明折明扣返利”，这一账务处理方式显示了三明医改在操作层面上的务实和理性。
理念正确，措施务实!我们有什么理由怀疑三明医改真的要成功了呢？ 最近，网上有一些攻击三明医改操盘手詹积富的流言，说这个人存在欺上瞒下、阳奉阴违、表里不一、说一套做一套的问题，主要依据是：无论是面对媒体，还是面对主管医改的上级部门和领导，詹积富开口闭口就是“三个回归”，大谈特谈“破除以药补医”，其腔调和上级部门保持了高度一致 ，但从实际的做法来看，三明先后用“限价采购”、“自主采购”、“明折明扣返利”等方式突破了省级药品集中招标采购和零差率这两项政策。笔者认为，这非但不意味着詹积富的人品或者道德有问题，反而体现了一个改革者的无奈、艰难和睿智。试想，如果詹积富一开始就公开提出废除省级药品集中招标采购政策、废除零差率政策，鼓励并允许“以药补医”，言论上公然与上级部门对抗，其结果必定是让“天才的改革方案”胎死腹中，半途而废，詹积富连操盘的机会都没有，三明医改根本就不可能走到今天。因此，为了获得实施改革的机会和平台，在改革的初期，詹积富只有小心翼翼的用“限价采购”这一说法回避与省级药品集中招标政策的冲突，用“三个回归”、“零差率”、“破除以药补医”等说法去迎合、稳住主导新医改的国家有关部门，以免改革遭到他们的阻止或者否决。而在“限价采购”取得初步成效并为社会公众所认可的情况下，詹积富立即利用难得的做事机会和平台推出了突破零差率的政策——允许医疗机构自主议价并获取降价的收益。特别需要强调的是，三明允许医疗机构自主议价并获取降价的收益不但突破了省级药品集中招标采购和零差率政策，而且也是简政放权、自我革命的典范——用医疗机构的自主议价取代三明市相关政府部门主导的“限价采购”。
由此可见，三明医改不但理念正确，措施务实，而且能够抵抗权力寻租的巨大诱惑，自我削权。这进一步说明，三明医改是真的要成功了!
下面是峰会内容：
一、峰会议题
1、两票制、营改增与供给侧改革——医药产业 “去产能”的战略思考
2、两票制+营改增政策解读与最新医保支付标准出台的行业大势分析
3、一致性评价将对行业造成颠覆性影响，企业如何进行战略与品种抉择
4、两票制+营改增背景下医药企业营销战略重构与模式转型
5、大变革时代对工商业企业的颠覆式影响与工商合作新生态模式建立
6、两票制下，药品流通格局与模式的变化及应对
7、备战新局势，两票制+营改增背景下医药企业财税改造策略
8、学华为，打造新生态格局下的医药企业战略领袖
二、演讲嘉宾
徐东中国人民大学医药卫生发展研究中心首席专家
李老师中国远大集团副总裁干老师国药控股高级顾问
刘老师中国人民大学医药卫生发展研究中心执行副主任黄老师北京协和医学院生化与分子生物学博士
刘老师中国人民大学医药卫生发展研究中心执行副主任
另有两位(共八位)神秘大咖现场等待您的参与!
三、峰会时间
2016年7月15日早8:00——下午17:30
四、峰会费用
2580元/人，关注本账号可申请享受500元/人参会费用(不含差旅费)
五、参会联系
田老师：010-58816521
手机/微信号：13910549254
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