【视界】湘雅二院的小目标：拒收所有患者
2016/9/5 医药行业EMBA

    

    

     编辑：徐文豪(微信号：ZRXK-XMT)

    

    

    

     近日，有相关人士爆料，湖南长沙湘雅二院公开拒收长沙市医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。这一规定让前往湘雅二院就诊的市医保患者傻眼了，自己早就准备好了完整的报销资料，怎么就被医院告知暂时不能报销了呢？

     原来，拒收医保患者也是湘雅二院的无奈之举。据湘雅二医院相关人士透露，医院的报销额度已经用光，而且也实在没能力为市医保病人垫付医保报销费用了，拒收是迫不得已。

     了解我国医保支付制度的人，应该很能理解湘雅二院的这一无奈之举。目前，我国对医院医保实行总额预付制度。所谓“总额预付制”，就是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。总额支付是预付制的一种，该总额与实际发生的医疗服务数量没有直接联系。总额支付的主要优点是简单易行，能有效控制医疗成本，缺点是难以保证医疗质量，并且可能导致医疗机构拒收病人。

     此次湘雅二院所作的这种无奈之举，就是总额预付制弊端的体现。一方面，医保部门希望医院为投保人提供既经济又实惠的医疗服务，从而保障参保人群和医保基金的平稳运行；另一方面，作为投保人的患者希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而作为医疗服务提供方的医院则希望将医疗服务转化为最佳的经济、社会效益。说白了，就是医保希望少花钱多办事，而患者则认为，钱已经花了，事儿必须办好，但医院也想赚钱以维持运营。于是，在医保基金有限的情况下要满足患者无限的医疗服务需求，医院倍感压力。

     应该说，面对人民群众日益增长的医疗需求，医保基金这块“大蛋糕”也要与时俱进，方能维持医院发展、群众受益和医保基金收支平衡三者之间的平衡。同时，医院作为医疗服务的供方，也要控制不合理费用、提高基金使用效率等。具体来说，可参考如下几点建议：

     1、加强沟通、互赢互利，医院与医保要在新医改的大前提下协调发展

     医疗机构与医保机构要充分认识到合作对双方的意义，把建立合作互动关系作为双方共同的目标之一。医保出台政策时要多征求医院的意见，考虑医院能否完成，如结报比、自费比等指标，因为医院掌握着第一手资料，最了解医护及患者的需求，仅医疗保险部门制定的规定不可能完全符合实际，操作性、可行性都要打折扣。除此之外，政府要规划建立覆盖城乡、层级明确、功能齐全的医疗服务体系和配套政策；刚性规定政府的财政收入，政府不仅要坚持“低水平、广覆盖”的原则，在政策制定上还要保重病、大病、慢性病和特困群体，要完善医疗保障体系设置，改革医疗保障分散在几个部门“分兵把守”的现状。

     2、建立医院与医保之间平等协商的谈判机制

     要积极探索政府主持、人民代表常务委员会参与的医疗保险经办机构与行业协会为主组成的谈判组织，明确各自职责职能，协商同意出台新政策，明确谈判方式和决策权重；对医保机构应进行年度审计，适度控制医保基金结余率，并使得医保机构对医院监督在法律政策范围内进行。

     3、建立与医保能力相适应的收益标准

     一要坚持维护患者利益和医院可持续发展相结合的原则，保障水平应与医保筹资相适应。目录、报销范围、报销比例等医保政策的制定和执行，要符合大多数医院的承受力。二要进一步扩大单病种、特殊病种范围，如慢性病、肿瘤病人等，特殊人群如退休人群等的范围。

     4、建立科学可行的费用结算和付费方式

     盘活医保基金存量并完善结算方式，制定科学合理的指标体系；扩大单病种范围，通过单病种临床路径的制定，既保证医疗质量，又控制好结算费用；医保对医院的信息要公开透明。

     5、医院要深化改革和加强管理

     要建立适应医保的运行机制，建立和完善医务人员、科室的医保考核奖惩体系。严格成本核算和管理，特别是单病种的费用控制、临床路径的科学制定、特殊病种的保障程度等。以推进医疗、医保、财务监管信息化建设为着力点，建立实用共享的医药卫生信息系统，加强医院、医保信息的标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

     6、和谐参保，防保结合

     为确保医疗保险制度改革的不断推进，医保部门要经常参与医疗机构相互沟通，理顺关系，为参保人员谋发展。在建立医保的同时，把补充保险、社会互助保险等多种形式的保险开展起来，保基本医疗的同时防大病，使参保人员看到封顶并没有封路。定点机构、参保人员相互理解、密切配合，加强相互沟通协商，多宣传医保的有关规定，维护参保人的知情权，减少误解。加强医保制度的不断完善，提高统一的社会化管理服务，保证每个参保人都能得到基本的医疗保障，是实现医疗保险制度改革的需要，是构建和谐医保的需要。

     7、调整医疗保险管理机构

     卫生计生委熟悉医疗服务的特殊性，掌握着绝对的医疗、医药信息，便于调控报销比例，能最大限度地保障资金的合理使用及尽可能提高基金使用效率，确保参保人的利益。因此，建议申请将医保及民政救助管理划归卫生计生委进行统一管理，同时在人社部门设立医疗保险管理专门监督机构，实现管、监分离，确保基金安全有效运行。

     总之，需多方努力、有效配合才能处理好患者、医院、医保三方关系。

    

    

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