【视界】重磅！分级诊疗明确上下转诊标准
2016/9/13 医药行业EMBA
医药行业EMBA(ID：zhongruiconsulting)整理自大河网、河南日报及卫计委官网
编辑：徐文豪(微信号：ZRXK-XMT)
“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是分级诊疗制度推行的模式，目标是为了实现“小病进社区、大病进医院、康复回基层”的有序就医格局。然而，患者对基层诊疗技术的不信任、大病小病涌向大医院，成为制约分级诊疗制度推进的瓶颈。
官方回应转诊瓶颈
如何让患者在基层“留得住”、在大医院“放得下”？
对于这一问题，在9月8号的卫计委例行新闻发布会上，国家卫计委体改司副司长姚建红给出的方案是，第一要大医院愿意放，就要严格控制公立医院规模的过度扩张；第二要基层留得住，就要提高基层的技术水平和能力。它包括一个是改造基础设施建设，让小的医疗机构、大的医疗机构都有比较好的改善。二是提高人的服务水平，提高医生的服务水平。
第三是采取各种措施，让老百姓愿意到基层看病。这包括医保支付实行差别化支付政策，价格支付政策也要进行相应调整，然后是鼓励更多家庭医生和老百姓实行签约服务。也就是说，如果签约服务做得比较好的时候，老百姓不一定每个病都到大医院去。
个人以为，姚司长的方案具有方向性，但具体操作起来，没有标准。比如提高基层的技术水平和能力，那么提高到什么标准，姚司长没有透露，可能卫计委也在讨论。或者说基层首诊，那么哪些疾病应该在基层接受治疗，这个姚司长也没回应。
不过，9月6日河南省印发的《河南省医疗机构双向转诊管理规范(试行)》，或许为这个问题提供了操作性标准。
河南明确上下转诊标准
实行双向转诊，首先要明确哪些病种、哪种程度的疾病适合在基层或大医院接受治疗。对此，《规范》对转诊标准作出明确规定，其中“上转标准”为以下7种类型：疾病诊治超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的病例；临床急危重症，难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；突发公共卫生事件中，处置能力受限的病例；因技术、设备条件限制不能诊断、处置的病例；依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治的病例；以及市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。
“下转标准”为以下6种类型：常见病、多发病，基层医疗机构有能力诊治的病例；急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，仅需康复治疗、定期复诊随访或长期管理的病例；恶性肿瘤晚期仅需保守、支持、姑息治疗的病例；需要长期治疗的慢性病病例；老年护理病例；以及市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。
《规范》同时明确，对于急危重症患者但病情不适宜转诊的病例，以及依据有关法律法规、需专业防治机构诊治的病例这两类情况，视为“不宜转诊情形”。
转诊现状：上转患者多，下转患者少
来看一组数字：从2012年开始，郑州市中心医院率先成立医联体，以此方式探索分级诊疗。截至2015年底，医联体内双向转诊人次递增到25177人次，其中上转14115人次，下转11002人次。
中牟县作为河南10个县域综合医改试点县之一，以县域医疗协作机制为抓手探索分级诊疗。实施3年来，13家乡级医疗机构向协作3家县级公立医院上转病人11000余例，县级医疗机构下转病人2700余例。
畅通转诊绿色通道
明确了转诊标准，还要建立科学有效的双向转诊程序。《规范》明确，基层医疗机构原则上要按照“逐级上转”的原则实施转诊，急危重症患者可越级上转。
为了使转诊患者得到及时有效的治疗，《规范》特别提出，基层医疗机构可与二级以上医院逐级签订双向转诊协议书，明确转诊流程、技术支持、双方责任义务，建立、畅通双向转诊“绿色通道”，确保医疗服务的质量和连续性。
针对这一点，省会多家大医院先期都进行了积极探索。郑州大学附属郑州中心医院在2012年牵头组建了全省首家“医联体”，纳入这一范畴的除了中心医院这家三级医院之外，还有43家二级、一级医疗机构。“医联体”内最大的亮点即是“上级”对“下级”实施技术帮扶，打通双向转诊“绿色通道”，实现医疗资源共享。
此外，为打破大医院“虹吸效应”，鼓励引导患者在基层就诊，保障双向转诊顺利实施，《规范》提出，要发挥好医保支付的“杠杆”作用，实施差异化的医保报销比例和起付线政策，对下转需要继续康复治疗的患者取消起付线；基层医疗卫生机构可按照上级医嘱采购基本医保目录内的非基本药物，保证下转病人用药和治疗的连续性。
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