IV度骨髓抑制的高危风险：出血、贫血以及感染
2016/9/3 血液病健康知识
史淑荣主任指出，IV度骨髓抑制的高危风险包括三个方面，一是脑出血，二是重度贫血，三是重度感染，可表现在重型再生障碍性贫血、急性白血病、大剂量化疗期间以及化疗后骨髓抑制期。
一、IV度骨髓抑制的高危风险管理
(一) 脑出血及时准确识别及抢救护理
1. 脑出血的识别、危机值与专科观察：
(1) 骨髓象：骨髓细胞构成<25%或25%~50%伴有<30%残留的造血细胞数
(2) 外周血象：中性粒细胞绝对值(ANC)<0.5×10 9/L;血小板20×10 9/L;网织红细胞<40×10 9/L或依赖输血;其中ANC<0.2×10 9/L者称为超重型再障
(3) 脑出血迹象：起病急，发展快，病人突然视物模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射样呕吐，甚至昏迷，提示颅内出血 。
2. 紧急处理：
(1) 维持病房安静，立即去枕平卧、头偏一侧，同时通知医生
(2) 建立静脉通路，配血以备输血，保证液体、止血药物和血液制品的输入，准确记录出入量。严密观察生命体征，意识及瞳孔
(3) 立即配合医生紧急抢救：
①建立静脉通路
②保持呼吸道通畅，随时吸出呕吐物或口腔分泌物
③大流量吸氧
④按医嘱予20%甘露醇等脱水以降低颅内压，应用止血药
⑤严重出血或血小板低于10×10 9/L，可输注血小板
3. 效果评价：
治疗有效，病人凝血功能改善，出血停止，生命体征稳定。治疗无效，病人病情进展严重，甚至死亡
4. 预防脑出血的风险管理：
(1) 维持病房安全，注意防止病人碰撞刺激;保持大便通畅，勿用力大便，防止颅内压增高引起脑出血
(2) 护理技术操作集中进行，减少对病人的刺激
(3) 熟悉病人异常实验室检查结果，掌握观察评估病人全身皮肤黏膜内脏出血的情况，监测神志、瞳孔、生命体征，警惕颅内出血的发生
(4) 加强巡视及做好床边交接班，及时发现病情变化，确保安全
(5) 动态掌握病人和家属心理动态，帮助病人建立康复信心，保持情绪稳定，减少出血
(二) 重度贫血的及时准确识别及抢救护理
1. 重度贫血的识别、危机值与专科观察
(1) 外周血象：血红蛋白(HGB)浓度<60g/L，血象示重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.005以下，且绝对值<15×10 9/L
(2) 骨髓象示红系细胞明显减少且形态大致正常，骨髓活检显示造血组织均匀减少
(3) 临床症状：表现为苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显
2. 紧急处理：
(1) 评估病人的病情，维持病房环境安静，病人绝对卧床休息
(2) 正确执行医嘱：应用免疫抑制剂治疗和促造血治疗，过程观察药物的不良反应及时与医生沟通;血红蛋白低于60g/L且病人耐受较差时，配血、输血
(3) 加强巡视，观察记录病人生命体征变化，注意有无严重脏器出血失血，如大量呕血、便血、阴道流血造成贫血加重、血压下降等，并及时报告医生处理，建立双管静脉通道，配血、输血，保证液体和血制品顺利输注，维护生命体征稳定
(4) 病情恢复进程，指导病人逐渐恢复床边活动方法，防跌倒意外发生
3. 效果评价：
治疗有效，病人苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状改善，HGB浓度上升。治疗无效，病人贫血未好转或有加重。
4. 重度贫血风险管理：
(1) 护士熟练掌握贫血的观察与护理，重度贫血绝对卧床休息。根据病人病情，指导病人休息与活动方式
(2) 指导病人休息与饮食相关健康知识，进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化的饮食
(3) 向病人和家属讲解有关用药护理，护理过程发现病人苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状加重，要及时报告医生并记录
(4) 贫血改善开始床边活动时，注意防体位性低血压，预防跌倒意外发生
(5) 病人再次出现贫血进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显，警惕严重出血等情况发生，及时报告医生处理
(三) 重度感染的及时准确识别及抢救护理
1. 重度贫血的感染识别、危机值与专科观察：
(1) 体温高热，甚至于39℃以上
(2) 以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿道及皮肤、黏膜感染等
(3) 实验室检查：①血象：白细胞计数<2×10 9/L;②骨髓象中粒系细胞明显减少且形态大致正常
2. 紧急处理：
(1)护理要点：保护性隔离，住单间病房，限制探视，勿到公共场所，外出检查带口罩、帽，穿隔离衣。白细胞计数<0.5×10 9/L，有条件的可应用空气层流洁净床或入空气层流洁净病房保护性隔离
(2) 高热的护理：进行物理降温或根据医嘱给予药物降温，保持口腔卫生，对于口腔出现感染的病人，选择正确的口腔护理，退热时出汗应防止病人着凉，及时更换汗湿的衣裤;注意保持皮肤清洁，保持床单被套的干燥清洁。
(3) 遵医嘱正确留取血培养标本，痰、大小便培养标本，感染灶分泌物培养标本送检。
(4) 保证输液通道通畅，补充水电解质等;记录24小时出入水量。
(5) 加强个人生活卫生，预防泌尿系统感染。
(6) 做好家属的相关保护隔离知识教育。告知限制探视的目的和意义，使其理解配合。
3.效果评价
(1)治疗有效，病人配合治疗，感染控制，体温回落，食欲增加
(2)治疗无效，病人感染加重，高热不退，甚至发生败血症、感染性休克等
4.重度感染的风险管理：
(1)依据病人白细胞计数采取保护性隔离措施
(2)维持病房安静舒适，责任护士正确指导病人养成良好的卫生习惯，保证病人口腔、皮肤黏膜、肛周皮肤清洁，保持床单被套的干燥清洁
(3)观察体温及病情变化，检查口腔、皮肤黏膜、肛周皮肤有无感染灶，注意有无呼吸道感染症状，有无咳嗽咯痰，消化道有无腹痛、腹泻等。原有感染的控制情况，如体温持续升高，感染症状加重，警惕败血症的发生，及时报告医生处理 (4)加强巡视及做好床边交接班
(5)责任护士在护理组长指导下，动态掌握病人和家属心理动态，根据病情及病人的理解能力给予合适的健康教育使病人与家属配合保护性隔离护理，建立康复信心
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