【理论研究】基于临床科研一体化理念的中西医结合肿瘤结构化电子病历的研究现状
2015/12/18 经纬传奇
目前，中医和中西医结合临床肿瘤诊疗研究是中医界的热点话题。中医的临床研究有着自己的特点:(1)临床实践是中医学发展的基础:(2)个体化诊疗是中医临床实践的主体;(3)“从临床中来到临床中去”是中医临床研究的主要模式;(4)辨证论治个体化诊疗所形成的海量临床诊疗信息和数据是中医临床研究和基础研究的源泉。可以理解，中医或中西医结合临床研究最好的资料来源之一，就是真实的临床病历，然而以往由于方法学的限制，作为临床真实诊疗过程的病历资料只有少量得到利用，而绝大多数的病历信息被闲置而成为“死文献”，甚至终究也难以被研究利用.另外，目前收集、存储和利用临床信息的手段，还基本停留在纸张、文本的原始阶段，致使大量信息白白流失，“从临床中来到临床中去”的临床研究仍处于较低的水平，大大制约着中医发展的速度.对临床真实病历信息利用能力的不足，是中医临床研究发展的主要瓶颈。
一、肿瘤临床研究三大平台建设思路和过程
采集系统的基础是2001年在北京市科技重大项目“中医药防治重大疾病临床个体诊疗评价体系的研究(北京市科技计划项目，课题编号:H020920O10130)”项目的支持下开始，有25家医疗机构、计算机公司等多领域的200多位专家参与，构建了“中医个体诊疗临床科研信息共享的技术体系”，解决了利用临床海量数据与信息技术开展中医理论与临床研究的创新技术与方法。为中医药的快速发展奠定了基础.针对当前全国优势病种研究和中医及中西医结合肿瘤研究的迫切需要，在此基础上，依托于国家中医药管理局重大行业专项项目“基于临床科研一体化技术平台的中风等疾病中医药临床诊疗研究(编号200707001)”，在总项目负责人刘保延教授的组织和领导下，建立了以下三大技术平台(见图l)，开展了相关的研究工作。
这是中西医结合肿瘤研究的一个新思路和新方法.这种设计的整体思路是，利用第一个平台(医疗业务平台)，达到在规范书写肿瘤科住院病历的同时，便将相应的病历信息以结构化可分析的数据的形式保存到数据库中，为后期的研究统计挖掘做数据准备;如果同时在此平台中嵌入相关观察量表以及数据追踪信息，则可以将研究做得更加细致而规范.第二个平台(数据管理平台)，则是采用相应的软件进行信息管理、提取、清洗等数据管理和挖掘前的准备工作;第三个平台(临床研究平台)则是集成了许多实用的数据统计及数据挖掘软件，根据临床问题，依此进行临床数据研究，发现新的有用的知识和规律，为临床业务服务.三个平台是不可分剖的.这就是导师刘保延教授关于临床科研信息一体化的思路.目前开发已经基本完成，并已在中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院、卫生部中日友好医院、北京肿浦医院、首都医科大学附属北京中医医院、吉林省肿瘤医院、山西省肿瘤医院等7家单位正式使用。对于相关的术语研究和数据统计和挖掘方法方面研究方面，己经取得了巨大的进展.
二、采集系统研制开发过程
第一个平台(医疗业务平台)具体的研究开发过程，是通过计算机技术设计，在项目组织者、医学科设计者、肿瘤科一线医生、医疗单位、软件人员、术语人员、数据挖掘人员等多方面共同参与下、并同时满足符合“中医临床科研信息共享”的设计理念、临床习惯、医疗单位个性化格式、研究目标、挖掘需要、术语规范、软件技术能力所及等多个方面需求的前提下，从病历入手，采用适当的方式将病历内容适当分解并结构化，以结构化电子病历模版为中介，最终实现在帮助临床医生便捷完成规范病历书写的同时，将全部原始的临床病历内容，变成可分析的结构化数据而保留下来。这部分工作可以概括为以上多方面的参与设计过程，是大家集体智慧的结晶。
三、目前采集系统的模版设计和实现功能简介(见图4)
1、“所见即所得”的功能基础类似于word的病历书写界面和操作方式;六种元素类型(文本型、日期型、数字型、引用型、选择型、字典型);元素值的内隐方式(如看似word文本，实际上是一个元素，只须进入元素，便现实高亮以提示本处为一结构化数据);元素间的逻辑关系(逻辑分组，使褥具有逻辑关系的数据数据不会发生组合中的逻辑错误);元素路径实时查看(有利于实时查看录入结构化数据是否有错误)。
2、提速操作(满足临床业务需求):结构化的多种实现方式(7种，包括选择、改写、引用、拷贝粘贴等等);默认值设置(将许多正常值默认到模板上，需要时稍加改动，便可录入所需的数据);广泛的快捷键设置，支持多方式的录入:量表的嵌入与智能计算，及其他的智能化设置(包括对性别与月经史的关联给出数值的自动计算结果、曾患和否认某情况时对内容的扩展和压缩);接口完备(与HIS、LIS、PACS的无缝整合):个人及科室小模板的自由调入(给医生更大的自由发挥的余地);自动引用(病历的相关内容可自动引用，保证整份病历的数据统一性;支持病历间的结构化或非结构化的拷贝与粘贴等操作)。其中，数据规范和量表的存在，为规范的科研数据获取奠定了基础.
3、其他功能:包括修改痕迹比较、可将病历导成多种格式文件、续打套打功能(打印预览可体现“所见即所得”理念)、医疗参考文献的嵌入(便于在写病历过程中的查询和学习)、量表操作(更方便地进行细致的科研数据采集)、医嘱和处方功能(灵活的结构化信息的存储位置。例如医嘱处方另外录入相应模块，但可以选择其中的信息并以文本形式美观规范地插入病程，这实现了方便临床写作和规范存储两方面的需求)，以及相应的质控需求等。
4、本系统与国际和国内同类产品比较:木系统处于领先的地位。具体比较详见图5。
四、未来肿盛临床数据研究的进展和展望
未来将采用包括数据挖掘等方法进行研究。目前较为成型的研究模型包括了基于复杂网络、随机行走模型、关联规则等数据挖掘模型，以及己有的各种统计学方法。鉴于目前本系统己在包括中国中医科学院广安门医院肿瘤科在内的多加医院使用，未来将开展基于此平台数据的研究，为中医治疗肿瘤临床评价和诊疗方案的研究奠定基础。初步用于肿瘤临床研究的数据挖掘方法研究情况为:通过对中医临床数据中的潜在关系知识进行分析，针对中医临床研究的基本问题，重点对概率主题模型、马尔可夫模型(马尔可夫决策过程模型与隐马尔可夫模型)、复杂网络建模与分析方法、异质聚类分析方法等进行研究，实现相应的模型和算法。目前，数据挖掘方法学研究，己取得一定的进展。基本思路将围绕着中医临床的六元素模型，即症、证、则(法)、治(方)、药、效(评价).寻找各自的特点及其相互关系，通过数据挖掘来研究中医治疗肿瘤的规律，进而研究中医肿瘤诊疗规范，为中医诊疗肿瘤服务。
五、结论
采集系统开发已经完成，三大研究平台己经建立。但鉴于本项目正在进行之中，所以尽管很多方法在其他领域已有实践，但在肿瘤研究方面还有待于进一步关注。但以往的研究使我们可以相信，未来基于临床真实数据的中医诊疗肿瘤的临床研究必将取得新的进步。
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